于佳辉

牙龈肿、流脓有三种情况引起：一是牙周脓肿，是中晚期牙周炎的常见症状；二是根尖周炎症造成的牙龈脓肿；三是牙槽脓肿。当局部出现脓肿切开适应症时，要及时切开引流。一般牙龈脓肿有波动感时，可以根据脓肿部位及表面黏膜厚薄，选择从牙周袋内或牙龈表面引流。前者可用尖探针从袋内壁刺入脓腔，后者可在表面麻醉下用尖刀片切开脓肿达深层，以使脓液充分引流。 切开后要彻底冲洗脓腔，或在局麻下彻底进行龈下清创术，再配合局部用药，如碘甘油或者盐酸米诺环素等，促进病变愈合。同时如果病情特别严重，患者可以口服或者静脉输液抗炎治疗，在脓肿消退之后再进行相关牙周、牙体治疗。

甲硝唑是一种适用于抗厌氧菌的消炎类药物，对于牙周致病菌有一定杀菌作用。口服甲硝唑对于治疗牙周炎有轻微效果，但是口服甲硝唑并不能将牙周袋内的牙结石还有细菌清除干净，牙周炎还会继续发展。个别患者因为口服甲硝唑，牙周炎症暂时减轻，没有及时就医，反而延误了最佳治疗时机，导致牙周疾病加重，最终导致牙齿丧失。 牙周炎的治疗是要控制菌斑，预防和治疗牙周炎必要的基础治疗就是控制菌斑，只有通过洗牙、龈下刮治等机械方法去除龈上及龈下菌斑，去除牙周病促进因素，才能有效缓解牙周症状。同时针对患者病情，要进行个性化口腔卫生知识宣教及自我口腔保健技术指导，才能真正治疗和预防牙周病的发生和复发，这也是全世界公认牙周治疗的金标准，无论是口服药物还是局部用药，都是基础治疗和手术治疗的一种辅助手段。

妊娠期间由于女性激素水平改变，会使原有的牙龈炎症加重，严重时出现牙龈肿胀或者形成龈瘤样改变，也就是妊娠期牙龈瘤。其治疗要尽量避免使用全身药物，以免影响胎儿发育。主要措施是去除局部刺激因素，如菌斑、牙结石、不良修复体等，一定要注意动作轻柔，尽量减少出血和疼痛，同时要告知患者认真做好口腔卫生维护，严格控制菌斑。 对于牙龈肿痛严重或者患者龈袋有溢浓时，可使用刺激性比较小、不影响胎儿生长发育的含漱液，如1%过氧化氢和生理盐水进行局部冲洗。经过上述治疗后，一般牙龈炎症和肥大都能明显减退或消失。如果牙龈肿大妨碍进食，患者可以在彻底清除局部刺激因素后考虑手术切除。但是手术一定要选择时机，最好在妊娠4-6个月内，如果情况特别严重，可以考虑产后进行手术。

药物性牙龈增生有复发可能，因为药物性牙龈增生是长期服用某些药物，而引起的牙龈纤维性增生和体积增大。引起此类增生的有关药物一般为抗癫痫类苯妥英钠、高血压和心脏病患者服用的硝苯地平，或者一些器官移植和某些自身免疫性疾病患者服用的环孢菌素等。 在治疗时，首先要知道服用哪一类药物而引起牙龈增生，然后先通过洁治、刮治等基础治疗去除局部刺激因素。当牙周治疗后状况改善不明显时，可以让患者停药，或者与相关专科医生协商更换使用其它药物或与其它药物交替使用，减轻副作用。经治疗后牙龈如果不能完全消退，可在患者全身情况稳定时采用牙龈切除并成形手术治疗。术后患者要注意口腔卫生，如果术后忽略口腔卫生或者不及时更换药物，仍旧有复发可能。

牙周脓肿患者吃抗菌素有一定的治疗效果，但是单纯服用抗菌素并不能够完全治愈牙周脓肿，主要还是要进行局部治疗，因为口服药物只是必要的辅助治疗，同时治疗要根据不同情况而定。患者如果出现急性牙周脓肿，治疗原则应以止痛、防止感染扩散、以及排脓引流为主。在脓液初期脓肿尚未形成之前，可清洗牙周袋，局部上药，适当时可以配合全身抗生素使用或支持疗法。 但脓液一旦形成而且局限，出现波动感时，要根据脓肿部位及表面黏膜厚度，选择从牙龈或者牙周袋表面进行及时脓液引流，切开时应该彻底冲洗脓腔，或者在局麻下进行彻底龈下清创术，再配合使用局部药物。形成慢性牙周脓肿后，进行牙周基础治疗基础上，要进行脓肿切除手术，或者牙周翻瓣手术，以彻底清除牙根上菌斑、牙石等感染，再配合抗生素的使用，才能起到较好的治疗效果。如果单纯吃抗生素治疗不了牙周脓肿，只能起到一定缓解作用。

洗牙可以治疗牙周炎，因为引起牙周炎的根本原因是牙结石上的菌斑。牙结石附着在牙齿和牙龈之间，分为龈上结石和龈下结石，牙结石上的菌斑会使牙龈红肿出血，继续发展会导致牙齿牙槽骨吸收，牙周袋形成。洗牙主要通过超声波振动和水雾冲洗清除龈上牙结石，所以牙周炎患者进行洗牙可以改善牙龈状况。洗牙是牙周炎治疗过程中最重要的程序，也是目前预防和治疗牙周炎最有效的手段之一。 牙周炎患者不仅龈上有结石，还存在龈下结石，单纯进行洗牙治疗远远不够，必须进行龈下刮治，彻底清除牙周袋内的牙石和菌斑。患者要形成良好口腔卫生习惯，掌握正确刷牙方法，配合用牙线清洁牙缝，也可以使用冲牙器，每0.5-1年到医院定期复查，进行牙周基础维护，维护口腔健康。

牙周炎牙齿溢脓是重度牙周炎的一种常见症状，当轻轻按压牙龈时，可见溢脓，患者常常伴有口臭症状。如果只是个别牙周袋溢脓，可以通过简单冲洗治疗，加上洁治加刮治治疗即可解决问题。 如为多个牙周袋溢脓，先要排除全身系统性疾病，同时还要考虑患者免疫力。如果患者免疫力特别低下，全身状况不是很好，还要采取全身药物治疗，然后再进行牙周基础治疗，常规牙周基础治疗主要为龈上洁治和龈下刮治术。当溢脓范围特别大情况下，还需要排脓通道引流治疗，治疗之后最好局部应用漱口水和药物控制。

牙周炎患者疼痛难忍时可能出现两种情况，具体措施如下： 1、急性牙周脓肿，建议患者在脓肿位置局部切开引流，排出脓液，局部上药；如果疼痛特别剧烈，建议患者口服止痛和消炎药物，待急性炎症消退后进行彻底洁刮术； 2、并发牙髓炎，如果口腔内某颗牙齿牙周袋过深，细菌就会顺着牙周袋到达根尖区，侵袭到里面的牙髓，诱发牙髓炎，俗称逆行性牙髓炎；患者需要到医院让医生钻开牙齿进行开髓引流，后期需要牙周治疗，配合根管治疗；但是这样的牙齿在临床上治愈往往不太理想，部分患牙需要拔除，因为达到这种病程的患者牙周袋比较深，吸收的牙槽骨无法完全重新生长，牙齿很容易出现咬合疼痛、咀嚼无力等症状。

一般情况下牙周膜息肉不会癌变。牙周膜息肉主要发生于多根牙的龋损发展过程中，不但髓腔被穿通，而且髓室底也遭到破坏，外界刺激使根分叉处牙周膜反应性增生。息肉状肉芽组织穿过髓室底穿孔处进入髓腔，外观极像牙髓息肉，在临床上要进行注意鉴别。鉴别时可以用探针探查息肉蒂部，以判断息肉来源，也可以通过辅助X线检查。 一般来讲，牙周膜息肉是炎性增生性息肉，正常情况下一般不会癌变，但如果长期炎症刺激可能会使组织发生纤维化或者癌变。所以建议患者如果有牙齿部位息肉，应该及时就医，及时查找息肉原因、及时清除息肉，以防止其发生癌变。

对于牙周、牙髓联合病变患者，要尽量找出原发病变，彻底消除感染原，同时要积极治疗牙周、牙髓两个方面病变。对于由牙髓根尖病变引起牙周病变患牙，先应该尽早行根管治疗，病程短者根管治疗后，牙周病损很快就会痊愈。 对于病程长者，则应在根管治疗开始后同时或尽快开始常规牙周治疗，促进组织愈合，患牙预后相对不错。但是对于患牙已有深牙周袋，但牙髓活力降低或者死髓牙情况，一定要先行根管治疗及牙周治疗，而对于牙髓活力尚好牙齿，可以先行牙周治疗。如果疗效不太好，再视情况确定是否进行牙髓的治疗。 患牙主要病因是牙槽骨吸收或者附着丧失，已经接近根尖，大部分情况牙齿治疗效果不太好，预后比较差，最终可能需要拔除。同时对于过于松动、感染已经不能控制的患者，也应尽早拔除、消除病灶。