二尖瓣狭窄

讲解医师：杨士伟  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京安贞医院/干部保健科
二尖瓣狭窄引起肺动脉高压多与血液淤积有关。二尖瓣狭窄是一种二尖瓣无法正常开放的心脏瓣膜病，多与风湿热、老年性二尖瓣瓣环钙化、先天性二尖瓣发育异常等因素有关，可阻

二尖瓣狭窄属于临床常见疾病，多数患者由风湿性病变造成风湿性心脏病，少数患者为先天性因素所致。疾病早期表现为胸闷，尤其劳累后感觉乏力、憋气，随疾病进展，中等劳动强度即可出现不适，严重者日常活动即可出现胸闷、心慌，甚至睡觉不能平卧，不能进食、腹胀、下肢水肿。少数患者表现为心慌，自觉心律不齐，检查可见房颤，建议手术治疗。

典型二尖瓣狭窄杂音为舒张期隆隆样杂音，部分患者可闻及开瓣音，间接证明瓣膜质量较好，无明显钙化，可以进行瓣膜成形术或二尖瓣球囊扩张术。多数患者疾病早期为窦性心律，随二尖瓣进一步狭窄，左心房增大，可引发房颤，表现为节律不一致、频率不一致，心跳与脉搏不一致；不典型二尖瓣狭窄称为哑型二尖瓣，常见于重度二尖瓣狭窄，由于瓣膜病变时间长、瓣膜增厚及钙化严重，甚至听不到任何二尖瓣杂音，经心电图、心脏彩超可明确诊断，需尽早积极治疗。

二尖瓣狭窄早期症状为活动后胸闷、心慌，与心功能不全症状相似，临床认为症状的轻重、出现的早晚与工作方式、工作环境有关。如从事重体力劳动、经常坚持体育锻炼者，症状出现相对较早；活动量相对较小者，症状出现相对较晚。尤其近年来重体力活减少，生活轻便、简单，多数患者早期无任何不适，仅有阵发性房颤。建议反复多次出现胸闷、心慌者，及时到正规医院就诊，健康人群也应定期体检。

房颤早期呈阵发性，可能自行消失，但并非自愈，如果疾病状态不能解除，随病情发展，心房逐渐增大，会导致发作频率提高、持续延长，最终成为持续性房颤，恢复正常的可能性较小。但甲亢引起的房颤，甲亢治愈后房颤即可转复，复发的几率较小。 如果心功能不好、心脏大或瓣膜病所带来的房颤，这些因素无法解决，是进行性发展的过程。哪怕药物治疗以后或进行相应转复之后，房颤仍会出现。现在有一种治疗方式，如果心房不是特别大，张力不是很高，可进行消融处理。但如果是结构性心脏病，二尖瓣狭窄很重，心房已经很大，复发率就很高，则不能进行消融治疗。

风湿性心脏病严重程度与治疗时机有很大关系。如果疾病发现以后尽早治疗效果很好，对生活质量、寿命影响不大，此时就不是很严重。 但如果发现疾病以后不积极治疗，已经造成严重的并发症后再治疗，效果就不好。比如患者有简单的二尖瓣狭窄，10年前在外院心衰时建议做手术，但由于各种原因没有接受治疗，现在又出现心衰表现，自己没有引起重视，到医院急诊就诊很快出现心跳骤停，进行心脏抢救，虽然抢救过来，但是没有完全清醒，处于浅昏迷状态，肝功能、肾功能都造成了严重损害，此病就很严重。这类病人如果还没有出现上述情况，治疗很简单，治疗效果非常好。但是已经出现严重的后果再治疗，效果就不好。

风心病不仅仅会损害心脏瓣膜本身，同时由于心脏瓣膜损害，会引起心脏及其它脏器一系列病变，最先影响到的是心脏本身。由于二尖瓣狭窄会导致心脏泵功能受到影响，会出现心力衰竭，这是最常见的并发症之一。由于瓣膜狭窄会导致心房压力增加，会引起心房颤动，也就是房颤，会导致心脏节律不齐，会进一步加重心衰的发展。同时由于瓣膜狭窄，心房压力增高，尤其是左心房最先升高，影响肺循环向心脏血液循环，会出现肺动脉高压，会出现肺淤血，导致肺水肿。肺循环压力进一步增加还会导致肺静脉压力增高，可以使患者出现咳嗽、咳血等。 由于二尖瓣狭窄会导致体循环、肺循环血液循环减弱，引起肺循环和体循环栓塞，尤其是二尖瓣狭窄导致房颤、左心房血栓会大大增加，可以导致脑栓塞。

风心病最常见于二尖瓣狭窄，这类患者最显著的体征是心尖部舒张期低音调隆隆样杂音，这一类杂音的特点是在心尖部舒张期可以听到音调较低、范围局限、呈递增性增强的杂音，主要在心脏舒张中晚期出现，在心脏收缩期前，达到最高音调。当患者在左侧卧位可以听到杂音响声增强，心率较快或者有房颤时，可以辨别不清。该症状产生机制主要由于二尖瓣狭窄导致瓣膜口间压力阶差引起。轻中度二尖瓣狭窄时，随着压力阶差的增加，杂音响度出现正相关，即狭窄越重，杂音声响越高、越明显。但在晚期时，瓣膜口重度狭窄时，反而听不到杂音。

风湿性心脏病的定义是指由于风湿活动累及了心脏的瓣膜而造成了心脏的病变。早期可以没有明显的症状，仅仅存在损害瓣膜出现相应的心脏杂音，心房、心室的扩大，随病情加重，可出现头晕、乏力、心悸、气短、咳嗽、咳血，甚至不同程度的呼吸困难等左心衰表现，以及颈静脉的怒张、腹胀、水肿、恶心、下肢浮肿等右心衰的表现。典型的风心病可以侵犯二尖瓣，引起二尖瓣狭窄，在心尖区可以闻及舒张期低调的隆隆样的杂音，是特征性表现。其病因是甲组乙型溶血性链球菌感染以后引起的变态反应侵及心脏，它是变态反应的部分反应，属于自身免疫性系统疾病。风湿性心脏病可以通过临床表现、辅助检查、查体等作出诊断。常见的影像学检查有心脏彩超、X线拍片、心电图、冠状动脉造影。风心病治疗分为一般治疗、药物治疗和手术治疗。药物治疗包括利尿剂、血管扩张剂、洋地黄类制剂；手术治疗包括换瓣手术或闭式球囊扩张术等。患者在日常生活当中要注意避免重体力劳动和剧烈运动、定期随诊、进食清淡易消化的食物等。

风湿性心脏病发作多由于二尖瓣狭窄，导致左心房的血液不能回流到左心室所致。短时间可引起肺静脉血压的压力增高，导致肺淤血，患者表现为活动后突发的呼吸困难、烦躁、不能平卧，严重者可咳出粉红色泡沫样痰，需及时处理。若在院外患者需保持坐位或半坐卧位，同时双腿下垂，减少回心血量和心脏的负担，同时尽快拨打120急救电话，有硝酸甘油药时可予以含服，可服用少量利尿剂。