黄俊

讲解医师：黄俊  （主治医师）
就职单位：中国人民解放军第901医院康复医学科
丰胸的按摩手法有以下几种， 第一、集中式，双手放在乳房的外侧，由虎口向上压，然后从内向外，一直抬到乳房的外侧，然后松手，这样的重复练习15-25次。 第二、抚摸式，用左手轻轻的抚摸右侧的乳房，右侧抚摸左侧乳房，每侧共抚摸三分钟。这种抚摸方式可以无特定路线的任意抚摸，也可以用旋转的方式，或者纵向横向都行，但是一定要坚持抚摸三分钟以上，抚摸的时候力度不要太大。 第三、拿捏式，将丰胸的精油或乳膏，涂抹在乳房上，食指张开分别放在乳房的底侧，从乳房的底部开始向乳头的方向慢慢推。也可以双手十指张开，罩住乳房，以乳头为中心，在乳房的底部按顺时针或者逆时针方向画圈，反复30次以上。 第四、擦油式，把丰胸的精油或润肤乳涂抹在乳房上，右手的手掌托住右侧的乳房，十指并拢，左手轻轻的放在右侧乳房上，左手手指并拢，右手沿着乳房掌心向上托，左手顺着手势轻轻往下放，这样重复练习十次以上，然后再换对侧的乳房重复练习。

糖尿病的透析指征跟慢性肾炎导致的透析指征，可能在临床处理过程中会不一样。因为糖尿病肾病在进展到肾功能损害，即糖尿病肾病的Ⅴ期的时候，患者往往出现大量蛋白尿、浮肿较严重，甚至出现高血压症状。而慢性肾小球肾炎，在肌酐轻微升高的情况下，往往还没有明显的表现，可能仅仅是血肌酐的升高，并没有高血压，或者并没有大量的蛋白尿这种情况表现。所以糖尿病肾病在出现肾功能损害的临床表现是比慢性肾小球肾炎、肾功能损害的临床表现要表现的较重。而且糖尿病肾病本身的糖尿病对其他脏器如心脏、脑这些脏器都有损害，这样病人临床表现往往会比慢性肾小球肾炎单纯的肾脏损害表现的要重。所以糖尿病肾病透析的指征掌握，往往会比慢性肾小球肾炎引起的肾功能衰竭的透析指征的掌握要稍微松点。因为往往病人在出现300-400μmol/l的肌酐时，病人已经有明显的浮肿、心衰、恶性高血压的表现，这种情况下需要肾科进行积极的透析干预，才能达到较好的治疗目的和效果。

骨髓活检和骨髓穿刺一样，是一种了解骨髓象的方法。但是活检比穿刺更能够了解骨髓的状态，更细致、更全面，不但能够了解骨髓各种细胞的成分和原始细胞的分布情况，而且还能观察细胞的形态。 骨髓活检能进行细胞学检查，诊断各种类型的白血病和各种类型的恶性肿瘤，比如淋巴瘤、骨髓瘤、转移癌等，对再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征等具有诊断价值。同时骨髓活检还可以诊断疟疾、黑热病等不能够通过骨髓涂片来确定的疾病，以及某些传染病比如伤寒、败血症等。所以骨髓活检可以更全面、更细致的了解骨髓各个组分和造血干细胞的状态，以做更好的疾病的判断和诊治。

糖尿病肾病，顾名思义是糖尿病引起肾脏病。临床症状首先有糖尿病的症状：多饮、多食、多尿。随着糖尿病的进展，会出现糖尿病肾病，同时也会出现肾脏病的症状。肾脏病的症状有患者浮肿、大量蛋白尿、泡沫尿。这种情况就叫糖尿病肾病。所以总的来讲，糖尿病肾病的临床表现是糖尿病的症状加肾病综合征的症状表现，可以笼统分为多饮、多尿、多食这些糖尿病症状加上泡沫尿、浮肿、早尿这些肾脏病的改变。临床上还要区分1型和2型糖尿病的症状是不一样的。1型糖尿病的患者因为胰岛素绝对缺乏，往往在5年以后才出现肾病症状。如果早期出现，要考虑是不是有其他问题。对于2型糖尿病的患者，因为2型糖尿病发现相对较晚，如果诊断为2型糖尿病，同时出现肾病症状，就可以同时考虑病人出现了糖尿病肾病的临床表现。

糖尿病肾病Ⅳ期出现显性蛋白尿，甚至出现肾综水平的蛋白尿，叫做糖尿病肾病Ⅳ期，临床表现非常像肾病综合征的患者。这类患者预后相对较差，因为他同时有糖尿病的存在，所以说对患者的危害非常大。要积极干预，控制患者的血糖，一定要治疗控制患者的蛋白尿水平，才能减轻对患者的损害。这种情况下，要根据患者的实际情况，把糖化血红蛋白控制在较理想的水平。这些患者往往同时伴有高血压，要使他的血压达标，尽量控制在130-80mmHg以下。对蛋白尿的清除，可以使用ARB类降压，同时使用降蛋白尿的药物使蛋白尿尽量控制在1g以内，以达到较好的预后。

溶血症在医学上叫做溶血性贫血，溶血性贫血的治疗原则包括以下几个方面： 1、去除病因：获得性的溶血性贫血有病因可循，去除病因后可有望治疗。如果是药物诱发的溶血性贫血，停药病情即可基本恢复。如果是感染引起的溶血性贫血，得到积极的抗感染治疗，溶血也可以得到终止。如果是葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症引起的患者，应该避免食用蚕豆和其他氧化性药物等。所以溶血性贫血的患者一定要注意寻找病因，针对病因进行治疗，大多数情况下可以缓解； 2、药物性治疗：包括糖皮质激素和其它免疫抑制剂，主要是用于某些免疫性溶血性贫血。糖皮质激素对于温抗体型的自身免疫性溶血性贫血和PNH(阵发性睡眠性血红蛋白尿)都有较好的疗效，环孢素和环磷酰胺对某些糖皮质激素无效的患者也能够达到很好的效果； 3、成分输血：输血可以迅速改善贫血的症状，但是输血治疗在某些溶血性贫血患儿反而会造成更加严重的反应，所以应该严格的掌控指征。少数情况下严重的溶血性贫血进行支持和挽救生命的治疗的时候，可以输注洗涤红细胞或者少白细胞红细胞； 4、脾切除：因为脾脏是红细胞破坏的主要的场所，去除了主要的破坏场所，虽然不能够治愈疾病，但是可以不同程度的减轻红细胞的破坏，缓解病情； 5、其他治疗：严重的血管内溶血可以导致肾衰竭、休克以及电解质紊乱等其他致命的并发症，应该得到相应的处理。其他很多慢性的溶血性贫血会导致叶酸的消耗，所以适当的补充叶酸也可以帮助疾病的恢复。慢性的血管性溶血还会增加铁的丢失，如果患者缺铁则需要进行补铁治疗。

溶血性黄疸的治疗方法如下： 1、针对病因治疗：如果是疟疾引起的红细胞破坏，需要针对疟疾治疗；如果是G-6-PD缺乏的患者，要积极的寻找诱发的原因；若为药物或蚕豆诱发，需及时的停止食用蚕豆或氧化性的药物，也可以很快的达到缓解；如果存在自身免疫性的溶血性贫血，应该使用糖皮质激素、血浆置换等；对于遗传性球形红细胞增多症和某些地中海贫血，可以进行及时的输血治疗，或者进行切皮；对于药物治疗无效的自身免疫性贫血的患者，也可以进行切皮； 2、对症治疗：比如退黄治疗，主要包括光照治疗、换血疗法、药物治疗。光照治疗主要是让宝宝躺在光疗箱内，将双眼、会阴和肛周遮蔽，其余部分暴露在外，采用单面光或双面的蓝光持续进行照射24-48小时，一般不超过4天，直到胆红素下降到7mg/dl以下就可以停止治疗。换血对医疗技术要求比较高，并不是每一个黄疸的患者都适合进行换血，而且这种疗法也可以产生一些不良的反应，一定要在医生的指导和建议下进行，并且在三级以上的医疗机构开展和实施。一些药物也可以退黄，比如苯巴比妥和地塞米松可以进行肝酶的诱导，可以促进胆红素的排出，但是一定要在医生的嘱托下进行服用。

讲解医师：黄俊  （主治医师）
就职单位：中国人民解放军第901医院康复医学科
一般中医认为落枕是由局部的脉络气血运行阻滞引起来的，一般不严重，落枕2-3天或者一个礼拜可以自愈。但是要注意，如果睡觉起来脖子疼，未必是落枕，一旦误诊、误治以后，容易耽误病情。所以，这种情况首先要排除颈椎病、寰枢关节半脱位，或者其他一些疾病。建议到医院做一个相关的检查，在排除了相关疾病以后，可以服用一些抗炎镇痛的药物，做物理治疗，牵引、推拿、拔罐等等，都有助于病情的缓解。

从临床来判断，糖尿病肾病Ⅲ期一般是不可逆转的，因为糖尿病肾病Ⅲ期的病人，往往肾脏病理改变已经出现明显的KW结节这一典型的糖尿病肾病临床病理改变。这种病理改变是不可逆的，这种情况下，逆转可能性不大。糖尿病肾病逆转往往是在Ⅰ期、Ⅱa期，这种早期患者没有出现病理改变的情况下，EGFR仅仅上升的情况下才有可能逆转。Ⅲ期病人往往是不可逆转的，因为他已经出现了明显的病理改变，要做的是抑制它的发展、尽量控制患者的病情变化。这种情况下，建议患者尽早干预。比如较好的控制血糖，使用ARB类药物抑制患者的病情进展。

血小板减少性紫癜在医学上称为ITP，急性和重型ITP患者应该住院治疗，并限制活动、加强护理、避免外伤，同时禁用阿司匹林等一切影响血小板聚集的药物，以免加重出血。 最主要的药物治疗包括肾上腺皮质激素的治疗，急慢性血小板减少者出血比较严重的时候，应该首选肾上腺皮质激素对其进行治疗，对提升血小板和防治出血具有明显的效果。然而部分患者在停药后容易导致复发，再次给予的时候仍然有效，所以肾上腺皮质激素应该缓慢的减量。肾上腺皮质激素可以抑制单核巨噬系统对血小板的吞噬作用，从而使抗体覆盖的血小板寿命延长，改善毛细血管通透性，改善出血的症状，常用的有地塞米松和强的松等。 免疫球蛋白也叫丙种球蛋白，作用机制包括抑制自身抗体的产生，抑制单核巨嗜系统FC受体的功能，保护血小板免受血小板抗体的附着。适应症同样跟糖皮质激素一样，是并发严重出血的急慢性ITP、难治性ITP的术前准备。地塞米松和丙种球蛋白作为ITP的一线治疗药物，一线治疗无效或者反复使用一线治疗药物的时候，会采用二线治疗药物。二线治疗目前并不是一种常规治疗，包括美罗华。美罗华是一种免疫抑制剂，可以清除体内的CD20阳性的B细胞，减少了血小板抗体的形成，从而达到治疗的效果。还有艾曲波帕，属于血小板受体的激动剂，口服艾曲波帕目前是治疗ITP的一种常见的疗法。