高立新

糖尿病视网膜病变按照严重程度可以分成增生期和非增生期，增生期糖尿病视网膜病变以视网膜出现新生血管为标志，这个新生血管对人的危害很大，可以引起新生血管反复的破裂出血，造成玻璃体腔出血。视网膜前面的大量出血以后刺激产生增殖反应，产生牵拉，导致牵拉性的视网膜脱离。这些都是严重破坏视网膜结构，导致视力丧失，代表糖尿病视网膜病变进展到很严重的程度。所以这个阶段一定要积极治疗，如果治疗不及时，甚至可以新生血管自后部一直长到前面，产生虹膜上的新生血管、虹膜红变。由于新生血管产生继发性青光眼，不但有视觉上的问题，还可以带来眼部的痛苦，眼压增高，眼球红肿、疼一系列的表现，最终可能会导致失明。

一旦确诊黄斑裂孔后，要根据分期严重程度来决定下一步治疗方案。主要的治疗目前还是要手术的，用药没有什么效果。手术时机根据裂孔的分期，视力下降的程度。其实在判断手术适应症时，也包括一部分的因素，要考虑到手术大夫自身的技巧、手术水平，因为这是一个很精细的手术。可以通过手术使视功能提升，也有可能带来一定的损伤。通行的一些诊治疗标准，比如视力比较低下的时候，孔比较明显的时候手术，当手术技巧比较娴熟、有一定把握时候，也可能在很危险的程度还没有到来的时候，稍早一点的介入手术，能够得到更好的预后。黄斑裂孔手术主要是采取玻璃体手术，通过做玻璃体切割，拨除黄斑周围后级部的内界膜，解除黄斑部的向心牵引和切线向牵引，使黄斑孔能够复位。玻璃体手术是一种显微手术，现在玻璃体手术已经较以前发展了很多，现在术中可以采用更细的切割头照明的纤维和灌注系统，可以术后不用缝合穿刺这些伤口，术后可能要眼内填充一些气体或者惰性气体，术后患者要保持俯卧体位。使气体来顶压这个孔，帮助复位。现在是通行的一种手术治疗方法。

糖尿病视网膜病变，按照眼底镜的检查，1985年全国眼科学会上制定了一个标准，现在也是比较通用的。在临床上因为比较便于掌握，通过观察眼底来判断。第一期最开始出现眼底的微动脉瘤、小的出血点，然后逐渐出现硬性渗出，最后出现棉絮斑，这个阶段统称为背景型期，是一个非增生期。以眼底的新生血管的出现为标志，当出现新生血管的时候就从背景型进入到了增生期、增殖期。会出现玻璃体出血、视网膜出血、眼底看到新生血管。到这一期已经进入了糖尿病视网膜病变比较严重阶段了，一定要进行积极的治疗。治疗方面首先控制全身病是非常重要的，控制糖尿病的血糖严重程度，控制血糖波动，稳定血糖。眼底可能要通过造影来判断是否需要进行全视网膜光凝治疗，是否需要使用抗新生血管的药物治疗。当再严重的时候，可能就要进行玻璃体视网膜手术，同时联合眼内的光凝或者眼内的中药治疗，来使病变能够停止在某个阶段，防止进一步恶化。

在巩膜上有黄色的东西沉积，一般都是出现在巩膜表层的球结膜上。是由于脂肪颗粒的沉积，脂肪代谢沉积，或者色素的改变导致的，跟眼底的黄斑是两个概念，眼球的黄斑是视网膜的一个解剖部位叫黄斑，我们常说的有一块黄色的堆积，有色素点的沉积，往往是一些退行性改变，像我皮肤一样有色素斑、脂质的沉积，是一种表面的现象。一般的对视力、视功能，对于眼球没有重大的影响。一般眼球上出现一些黄色点状的东西，一些色素颗粒，一般对视功能都不会构成重大的影响。可以观察有没有变化，如果要是变化比较多，就到眼科专门去看一看，可能就得到一个很好的答案，就不用再顾虑这些东西。这种现象可能由于不断代谢的一种改变，导致的堆积的一些代谢产物。所以跟年龄相关，可能年龄越大出现的几率也高一点。所以会发现小朋友眼睛是很清澈透明的，黏膜很干净的，而老者，上面就有很多的脂质的沉积或者色素斑的沉积，这是一种代谢变化的结果，一般没有多大的危害。

当出现黄斑前膜的时候，患者会感觉到视力有影响。盯细微的结构的时候，会有视物变形的改变，比如那种细小的格线，会发现在某一个中心点、某一些地方可以出现线条的扭曲、变形。当有这种情况的时候，需要到眼科去检查。现在眼科检查的手段，一是通过散瞳，检查眼底能不能直观的发现黄斑部分的改变。黄斑前膜在不同的分期，早期最先出现有一些薄的、皱的玻璃纸一样改变，也可能开始出现一些比较浑浊的纤维膜化的改变，可以拉的后级部黄斑周围的血管扭曲、变形。现在比较重要的一个手段也是近些年发展出来的，就是眼底OCT检查，一种通过视网膜扫描，可以把黄斑前膜的形态、厚度、牵拉的程度都可以表现出来，这是诊断的比较重要的手段。严重的时候，通过眼底造影也可以看到，由于拉的血管扭曲变形，可能造成小血管的扭曲、渗漏，这些都可作为诊断标准。一旦出现黄斑前膜，随着他的进展中心视力会不断的下降。这时候的治疗只有采取玻璃体视网膜手术来治疗，通过做玻璃体手术进去一些显微的器械，最终把这层膜从正常的视网膜进行分离，完全有撕掉，来恢复正常的视网膜的形态，达到改善视功能、提升视力的目标。

得了特发性黄斑前膜以后，现在除了手术治疗，没有其他更好的选择，药物治疗是没有什么效果的。手术目的就是通过把新增生的黄斑前膜和正常的视网膜分离、拨除，恢复视网膜的正常结构，达到改善视力、防止膜不断收缩，对视网膜带来更大的损伤。这个手术叫玻璃体视网膜手术，就是采取玻璃体切割的方式，从眼球上建立三个通道，这三个通道分别是维持眼压灌注通道、照明通道，还有通道进出手术切割器、显微镊子。手术是有一定风险的，如出血、感染，最重要的是这个手术可能会使已有的或者是没有的晶体变得更浑浊，会出现白内障加重情况。比如本身特发性黄斑前膜多发生于老年人，这些人往往都会合并轻微的白内障，手术后可能白内障会加重。当然手术的目的是为了松解异常收缩，使视网膜形态恢复到正常，提升视力。这个手术同时也会带来眼内的环境改变，导致晶体浑浊加重，这个也会对视力有影响的。还有就是黄斑前膜是可以复发的，有一定的复发率，过几年可能又重新长。所以当你得了黄斑前膜的时候，要去看眼科跟大夫交流，根据具体情况来判断是否适宜手术，针对各自特殊情况告知手术可能带来什么样的损伤。

按照黄斑裂孔的成因，可以分成不同原因引起的黄斑裂孔。针对这种没有特殊原因导致的黄斑裂孔，也就是没有其他明确的原因引起的黄斑裂孔，都称为特发性黄斑裂孔，都发生于老年人。现在研究发现可能和玻璃体后脱离，玻璃体对黄斑部位的牵引有关系，可以是玻璃体向心性牵引，也可以是一些增殖引起的向切线方向的牵引，导致最终形成了黄斑部位神经上皮的缺失，出现了特发性的黄斑的裂孔。一旦出现黄斑特发裂孔，视力就会出现视物扭曲、变形，中心视野缺损一系列视功能方面的改变。一旦出现这种情况，现在可以采用手术治疗，药物治疗效果不好。经过数据统计发现，对于裂孔的关闭和视功能、视力的提升，可能早期治疗效果更好。

黄斑裂孔按照Gass分期一般分为四个阶段、四个期。Ⅰ期只有玻璃体对黄斑部分的牵引，黄斑部分正常生理凹陷已经没有了，拉平了。Ⅱ期就开始出现新月样的视网膜神经层的缺损，裂孔一般＜350μm。Ⅲ期开始形成全部圆形的整个的缺损，视网膜神经层的缺损形成完整的孔。但可以看到有类似假的孔盖在前面漂浮，有玻璃体牵引但没有完全形成玻璃体的后脱离。Ⅳ期裂孔完全形成，玻璃体形成后脱离。现在从手术角度来讲，都比较倾向于从Ⅱ期孔开始进行手术。有了黄斑孔的分期，便于大家在统计病例的时候统一标准，现在都公认从Ⅱ期的时候可以进行玻璃体手术、黄斑孔的手术。具体统计表明黄斑裂孔发病时间越短，手术后裂孔越小，手术后的恢复效果会越好，对患者视力的提升更多一些。到了时间很长，发病2-3年的，裂孔比较大，无论是裂孔的复位，还是术后视力的提升方面都远远的比发病时间短、裂孔小者预后要差。

黄斑裂孔主要是发生在黄斑部位，黄斑是眼球里很重要的感光部位，人的精细视觉、辨别色彩都是黄斑部分的功能保证的。当黄斑出现破孔以后，感光细胞丢失，会产生中心部分视野缺损，也可以使中心部分视物扭曲，最终导致中心视力严重下降。但是却可以保证周边的视力，但周边的视力功能本身很弱，更多的提供周围视野的功能。最主要的功能在黄斑，所以当黄斑出现破孔的时候，中心视力会下降很多，但是不至于眼球变成黑蒙，整个视物不见。主要是中心的视力下降，比如有1.0的视力，得了黄斑裂孔后有可能下降到0.2或者更低。黄斑孔对视力的影响，不会出现整个视物不见，这种失明现象是对中心视力造成极大损失，对周围感知的能力还是留着的，就是有周边的视野，只是中央的视力严重的缺损不会造成连光线都没有的这种完全失明状态，这很少发生。

糖尿病视网膜病变是糖尿病的眼部并发症，是导致眼睛致盲的重要的因素。一旦发生糖尿病视网膜病变，要及时定期到眼科随诊，观察发展。由于现在的一些治疗，会带来一些相应损伤，所以在没有到严重到某种程度时，建议积极控制糖尿病，控制血压、血脂，这些导致病变发展的全身因素。一旦病变达到非增殖期，黄斑水肿向增殖期演变这种程度，或到增殖期，就要介入眼科治疗。眼科检查的重要手段是眼底荧光造影，更准确的给眼底视网膜病变进行分期，判断严重程度和预后。眼科治疗手段，包括治疗黄斑水肿的药物治疗，如抗新生血管的药物治疗，包括眼底激光治疗消除新生血管。通过大量的治疗、统计、分析得出结论，通过治疗可以使病变停滞在某个阶段，如果糖尿病、血压等一系列疾病在稳定的情况下，经过眼科大夫治疗，可以把眼底病变停止在某个阶段不往下发展。如果两个同样眼底病病情的患者，一个经过眼底激光治疗、药物治疗，另外一个人没有经过眼部治疗，现在看不出很大的区别，但是如果再往后2-3年或者4-5年，两人差别非常大。一个病情是基本稳定，另外一个可能向严重的后几期去快速发展，到最后可能激光也做不了，手术做起来难度很大，且并发症很多。这就是目前眼科治疗能达到的效果，就是说通过治疗使病变停止在某个阶段，保住一定视功能。放任继续发展，肯定会引起更严重的改变，甚至到无从下手，不好治疗的一个阶段。不可能通过治疗恢复到没得病一样，但可以通过治疗使病变进展减慢甚至停止下来，这是可以做到的。糖尿病视网膜病变要向增殖期进展的时候，会以新生血管的出现为主要指标、重要依据。通过激光治疗，可以达到让新生血管萎缩、退化，减少新生血管引起的眼底出血引起的增殖，可以使病变缓慢或者停止下来。激光治疗包括手术治疗不能过早的去进入，因为也会带来一些其他的并发症和损伤。比如激光术后，可能患者会觉得周边视野会有一些改变，变暗，明亮的对比度可能会减弱。用一个简单的道理来描述，比如全视网膜光凝这种治疗手段，丢掉周围一些不太重要的功能，保住黄斑区这个重要的视觉功能。就像是丢卒保车，对于人的眼睛是周边的视野牺牲了一部分，保住了黄斑区最重要的视功能所在的区域功能，来达到保护视功能的目标。所以这种治疗是有一定的损伤的，但是若到了不能不用的阶段，也要去保住最重要的功能，牺牲一些次要的功能。总体来讲，通过治疗可以延缓、防止病变向更恶化的方向发展，所以治疗的积极性还是很大的。