马骢

肘关节挛缩平时临床中见到很多，肘关节因为解剖限制，所以手术后固定超过2周后，肯定有关节挛缩，治疗和其他膝关节、髋关节没有太大区别。治疗有一定流程，首先用中药熏蒸，然后让关节放松，通过康复治疗师手法松解及关节松动术，对关节进行打开。做完关节松动手法后，关节会有一定肿胀，有专门的冷疗机，可在恒温情况下，对过度活动后肿胀的肌肉组织做冷却，使其消肿，使活动过度的肌肉、组织能够达到平时正常状态。通过这种治疗，以我院诊疗水平，效果很理想。大概每月收治肘关节挛缩30-40例病人，90%以上都可以达到相对较好的效果。但是有些病人因为挛缩时间较长，超过3个月黄金期或者关节粉碎得较复杂，早期康复会影响骨头愈合。

关节挛缩的被动牵拉是相对平民化的称呼，专业名称叫做关节松动术或者叫软组织的松动术，相对应的还有神经松动术。松动不是硬掰，而是通过专业手法，根据解剖部位进行松动，如肘关节有专门滑动手法，包括牵拉手法，通过静态软组织牵拉，在非常了解解剖结构的情况下，对关节面，包括细微的部分，做手法上的轻微处理。还有神经牵拉，叫神经松动术，因为关节挛缩有些并发症会损伤到神经，特别是从这个关节旁边过的，如肘关节正中神经也会受到影响，会出现手麻、手痛的症状。松动包括关节松动、肌肉松动，也有神经松动，这样才可以更好地达到恢复效果。

多关节挛缩，肯定会越来越严重，很多手术后的病人觉得手术很成功，骨折复位很到位，专业话讲已经达到解剖复位的标准，但是术后恢复却不好。恢复不好的原因是因为术后先要固定，手术之后大家认为需要静养，要保持关节静态恢复，不能让它动的太厉害，疼痛也是很重要的原因，一动就疼，所以很多病人耽误了黄金恢复期。 单关节可能只影响一个关节，可是多关节肘、膝、踝还有髋，这些影响是牵一发而动全身。如肘、膝、髋如果者出现问题，可能出现问题的关节没有太大问题，临近关节反而出现问题。如下肢股骨骨折，对髋关节和膝关节没有影响，但是很多患者股骨干骨折之后出现膝关节挛缩。就是因为我们对康复了解不够，制动时间过长，患者没有足够重视，对好关节造成影响，因长时间制动造成不必要的损失和不必要的伤痛。如果制动时间过长进行保守治疗没有作用，很多病人不注意，觉得短时间内没有问题，正常活动还好，半年或1年之后，突然发现骨折过的部位和正常健侧部位有差别，或者有时蹲不下去，或者出现疼痛。一旦出现问题，及时就医，找到专业康复科医生做评估和恢复，才是最好的选择，减轻病人痛苦，减少不必要并发症发生。

关节挛缩物理治疗是常规治疗，包含声、光、电。针对关节挛缩，光、电最常见，因为光、电包括低频、中频、超声治疗，它有很多辅助性作用，如超声治疗可以软化肌肉组织，减轻肌肉粘连程度。电疗包括中频、低频，这些疗法可以刺激肌肉深层组织。因为关节挛缩虽然只是关节打不开，但是对肌肉损失很大，肌肉讲究用进废退，如果肌肉萎缩，没有力量，即使以后关节活动度打开，可能依然是手不能提，包括走路姿势出问题、步态出问题，会出现相应一系列问题。所以物理治疗主要目的是保持肌肉正常力量，辅助将肌肉之间粘连包括韧带、组织之间的粘连修复，辅助下一步做关节松动，这样多头并进达到最好疗效。

在全膝关节置换中，屈曲挛缩是关节置换术后特别常见的并发症。屈曲挛缩主要因为术后软组织粘连及血肿会影响关节活动度。这种情况首先要常规进行止痛、消肿，保证伤口愈合，并预防感染，拆线后及时进行相应治疗。 因为膝关节是相对活动度较大的关节，术后及时消肿、止痛，及时下地。病人没有下地之前，在床上可以做功能锻炼。膝关节置换术后，病人髋关节、踝关节功能不受影响，可以通过锻炼踝泵运动，保证踝关节活动度，做直腿抬高的训练，在康复师辅助下做股四头肌牵拉、训练，保证肌肉力量，为提前下地做准备。术后拆线后，进行早期康复，包括关节松动术。在有伤口的情况下，每天活动的角度和度数有一定规定，要循序渐进，不能求快，不能做暴力手法。可以用CPM机辅助治疗，CPM机是增强活动度的康复治疗器，在病人手术后，通过机械作用，不增加患者肌肉劳损，保持活动度。目前这个机器使用很普遍，效果较好。

截瘫患者康复的基本目标要根据截瘫患者的部位，颈椎、胸椎、腰椎各个阶段的目标不同。最轻的如果是腰椎损伤，大小便是不是能够控制，或者有间歇导尿的办法，恢复病人大小便功能。其次是行走，因为腰椎损伤不全瘫，下肢有感觉、有活动能力，可以通过辅助性支具，让病人重新拥有行走能力。胸椎有两种情况，高段胸椎是胸10以上，低段胸椎是胸10以下，这两种情况不同。高段胸椎如果腰部有力量，上肢没有问题，在专业支具帮助下可以达到行走的要求。节段越高效果越差，胸6以上的病人重新行走的可能性不大了，可能要终身卧床。这时的目标是在卧床的情况下，病人可以自己导尿，自己移动包括移床、移轮椅，自己饮食，尽可能减轻护理负担。所以节段不同，目标也不同，要根据具体情况进行具体分析。

截肢残端疼是截肢后最多的并发症。首先要分析原因，有可能因为形状问题，有骨刺、有些圆锥形骨头。做手术时，圆锥形的骨头突出磨损。还有神经瘤，还有周围肌肉组织的压迫。疼痛缓解可以通过很多办法，要去除病因，如果有神经瘤，要进行神经瘤切除，如果有形态磨损，可以进行处理，将残肢断端处理成圆柱形。如果有压迫、血肿，可以进行消肿。如果只是单纯型术后疼痛，可以用镇痛药物，包括非甾体类抗炎药、阿片类药物。有10%-15%的情况会有幻肢疼，目前原因不清楚，针对性治疗主要是用神经性药物对神经做调节，或者调整。毕竟人的肢体出生时四肢健全，肢体缺失后有个适应过程，一旦适应之后，不管从生理还是心理调整完之后，断端疼也就随之解决。

关节挛缩僵硬可以无痛康复。关节挛缩在我院很常见，康复有专门的关节松动术、软组织松解及专业手法，可以保证患者在没有疼痛的情况下，达到相对较好的效果。疼痛是因为对康复意识不了解，认为关节僵硬，用大力把角度掰好就足够，实际上不是这样。通过对解剖和关节的了解，通过静态牵拉包括松解手法，可以达到病人无特别疼痛感，同时获得相对较好的疗效。牵拉不能求快，有一个相对较长的时间。做松解术1-2次可能看不到效果，经过10次、20次左右的一个疗程，病人可以达到相对较好的效果。因为3个月是黄金期。如果病人能够在3个月以内得到正规、规范治疗，会达到相对较好的疗效。

手指关节挛缩康复比大关节康复复杂。因为手指关节牵扯很多小肌肉及韧带组织，中间出现粘连的程度比大关节几率高许多。而且手是对灵敏度和力量要求极高的组织，人要拿筷子、用笔，需要手上20-30条韧带，包括肌肉共同协作。出现手指关节挛缩后，在第一时间要进行消除肿胀、消除血肿，然后第一时间进行手指指间关节，包括韧带、肌肉、神经的松解恢复。 关节活动很重要，但是指尖力量也很重要，大拇指、食指和中指，基本上70%的功能，都是靠这三个指头完成，所以这三个指头是恢复重点。如果大拇指和食指的功能能够极好恢复，对其他指头有促进作用，可以完成最基本活动，基本上足够，所以这是恢复重点。

因为很多截瘫病人需要长期卧床，要注重蛋白质包括微量元素的补充。卧床病人有一个很大的问题，大便会干结或者长期解不下来。从营养方面只能多吃蔬菜、水果、通便的食物，不能吃对肠道刺激重的食物，营养要保证，可以多吃蛋禽类如鱼、鸡，少吃脂肪。因为长期卧床会有限制，所以肥胖要重点关注。如果因为长期卧床病人的肥胖指数越来越高，对病人心肺复苏，包括长期生存率都会有很大影响。有并发症的病人，如糖尿病、高血压、心脏病的患者，要针对不同情况做不同的饮食调整。医疗有专门的营养师，会针对各个不同的患者，个细微调整，限制每天卡路里摄入，每天饮食有口味限制或者口味调整，对患者的营养及各方面要做综合评估和评价。