顾晴

讲解医师：顾晴  （主任医师）
就职单位：中国医学科学院阜外医院心血管内科
右心血栓合并肺栓塞的临床特点，国外的一些文献报道，在非选择性的肺栓塞患者中，右心血拴的发生率不到4%，超声心动图是诊断右心血栓的一个重要的诊断方法，根据右心血栓的来源，位置还有活动度分成A型和B型，A型取源于外周静脉系统，又被称为迁移性的血栓，那么这种血栓往往是偶然的停留在右心，活动度比较大，B型是全右心，并以较宽的基部固定右心房和右心室活动都比较小。与其他类型的肺栓塞相比，右心血栓患者病情危重的更多见，表现为血压更低，心率更快，超声心动图显示右心功能减低更多见，大约有7%-18%的患者因为病情重，需要收住ICU病房进一步治疗，右心血栓合并肺栓塞的另一个特点就是死亡率更高，有文献统计，右心血拴的总死亡率大约是28%，而未经治疗的活动性右心血栓的死亡率可以达到80%-100%，因此这种活动性的右心血栓是需要急诊处理的，但是也有一项前瞻性的，国际多中心右心血拴欧洲注册研究显示，30天的全因死亡率是与患者的血流动力学相关，而与血栓的特点没有关系。

讲解医师：顾晴  （主任医师）
就职单位：中国医学科学院阜外医院心血管内科
恶性肿瘤主要通过血行扩散转移到肺，肿瘤栓子阻塞肺血管导致肺肿瘤栓塞。与血栓栓塞相比，肿瘤栓子较难出现血管再通，逐渐形成肺血管床不可逆性梗阻，肺肿瘤栓塞表现为4种类型肺血管受累：1、大的肿瘤栓子阻塞近端肺动脉；2、微小肿瘤栓子侵犯肺血管引起肺血管病(较常见)；3、癌性淋巴结炎；4、以上三种表现并存。可导致急性或渐进性的肺动脉高压和右心衰竭，肺肿瘤栓塞患者最常见的症状是亚急性进行性呼吸困难，肺肿瘤栓塞明确诊断十分困难，缺乏特异性影像学特征。同时要考虑感染、血栓栓塞、化疗药物的毒副作用和肿瘤导致的其他肺部表现，肺肿瘤栓塞预后差，确诊后生存时间中位数仅数周。

讲解医师：顾晴  （主任医师）
就职单位：中国医学科学院阜外医院心血管内科
由于肿瘤患者本身的D2聚体即可增高，因此D2聚体检测在肿瘤合并肺栓塞的诊断价值存在争议，保留其阴性预测价值。在治疗上，肿瘤患者伴发肺栓塞，低分子肝素作为一线治疗药物至少3-6周，有临床研究显示，与华法林相比，低分子肝素降低静脉血栓栓塞症复发，减少50%，而不增加出血，因此低分子肝素是作为一线治疗药物，并且在整个病程或化疗期使用。如果患者没有条件长期使用低分子肝素，可给予华法林抗凝治疗，亚硝酸还原酶保持在2-3，再使用华法林或低分子肝素，治疗静脉血栓栓塞症过程中复发的肿瘤患者，可考虑转制最大允许剂量低分子肝素或下腔静脉滤器治疗。磺达肝癸钠和新型口服抗凝药，在肿瘤患者合并肺栓塞的治疗证据有限，因此并不推荐使用。

讲解医师：顾晴  （主任医师）
就职单位：中国医学科学院阜外医院心血管内科
羊水栓塞是妊娠时罕见的致死性并发症，病死率达20%，肺血管内的羊水不仅发生机械性阻，,而且羊水中的复杂成份导致弥散性凝血功能障碍。晚期阶段可出现急性肺水肿和急性呼吸窘迫综合征，羊水栓塞的临床表现为呼吸困难、休克和出血，部分患者由于脑缺氧发生烦躁和癫痫。由于肺血管的机械性梗阻和痉挛发展为肺动脉高压和肺心病，血常规提示白细胞计数升高、胸部X片可见肺泡浸润状阴影、动脉血气呈重度低氧血症。羊水栓塞是排除性诊断。围生期突然发生不伴胸痛的低血压、肺水肿、出血症状，应首先疑诊羊水栓塞。除肺活检外尚无确定诊断羊水栓塞的方法。发生羊水栓塞后，为避免胎儿损伤应及时将胎儿取出，积极治疗凝血功能障碍，积极对症支持治疗。

讲解医师：顾晴  （主任医师）
就职单位：中国医学科学院阜外医院心血管内科
心血管介入技术的开展增加了异物所致肺栓塞，这些异物包括硅树脂、破碎的导管、导丝、腔静脉滤器、用于栓塞的线圈和血管内支架元件。此外，滥用毒品者静脉注射药物混有滑石粉淀粉、纤维素等引起栓塞。硅树脂栓塞与脂肪栓塞的症状非常相似，常见呼吸困难、低氧血症、咯血、瘀点瘀斑和意识障碍，死亡率达24%。导管碎片可引起穿孔、感染和血栓形成，胸片和CT可以显示导管片段。滑石粉、棉花纤维可形成肺肉芽肿病。影像学表现为多个小结节。临床表现为进行性呼吸困难、持续性咳嗽、胸痛等，尽早取出血管内导管等异物，避免进一步形成血栓和败血症，皮质醇激素可减轻肺肉芽肿病。

讲解医师：顾晴  （主任医师）
就职单位：中国医学科学院阜外医院心血管内科
肺栓塞的结局一般有四种。1、血栓彻底溶解后，可以彻底治愈。2、血栓残余：国外研究显示，肺灌注证实35%急性肺栓塞患者一年后仍有血管堵塞，这部分患者可能会发生慢性肺血栓栓塞症，逐渐加重后会发生栓塞性肺动脉高压。3、复发：复发率会随着时间增加而增加，高龄、男性、家族史等因素会增加复发率。4、死亡：在发病后可能会发生死亡，研究显示，30天全因死亡率达到9%-11%。

讲解医师：顾晴  （主任医师）
就职单位：中国医学科学院阜外医院心血管内科
脂肪所致的栓塞可见于几乎所有的盆骨，或长骨骨折以及因此植入，髓内钉、膝关节或髋关节假体植入的患者，也可见于骨内注射、骨髓采集、镰状细胞病、脂肪肝、吸脂术后，脂肪栓塞不仅会引|起机械性梗阻，还由于促发炎症细胞因子的瀑布效应，从而形成急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征。脂肪栓塞的典型三联症包括损伤后12-36小时出现意识改变、呼吸困难、皮肤瘀点、诊断基于临床表现、影像学表现和促发的基础疾病。胸部Ⅹ线可表现与急性呼吸窘迫综合征相似，推荐脂肪栓塞患者收治重症监护室给予支持治疗，最重要的是吸氧。甲基泼尼松可用于治疗，但无证据提示激素能改变疾病的进程。

讲解医师：顾晴  （主任医师）
就职单位：中国医学科学院阜外医院心血管内科
右心血栓合并肺栓塞的治疗方法主要有溶栓，肝素抗凝和外科取栓术，这些方法各有特点，溶栓治疗可以快速的恢复肺灌注，降低肺动脉压力，改善右心衰，但是它也可能造成血栓快速崩解，使已有的血栓的肺组织加重病情，还有发生出血的并发症。外科取栓术更适合于有溶栓禁忌症，或者溶栓后效果不佳的血流动力学不稳定的患者，但这种手术要求比较高，只能在有经验的中心进行，国外的文献的报道，单纯抗凝的死亡率高于外科取栓和溶栓治疗，因此右心血栓合并肺栓塞的治疗，优选溶栓治疗和外科取栓术。

讲解医师：顾晴  （主任医师）
就职单位：中国医学科学院阜外医院心血管内科
脓毒性肺栓塞，是由于脓毒性的栓子进入肺循环而引起脓毒性肺栓塞，是相对罕见的临床事件，常合并右心感染性心内膜炎，危险因素包括静脉毒品滥用，植入导管或起搏器感染，以及来源于扁桃体颈部口腔和盆腔的脓毒性血栓性静脉炎，其临床表现为发热性疾病，肺外感染病灶活动以及咯血和肺浸润，肺浸润常常是由于含微生物的栓子，从感染灶一行到肺动脉，形成肺脓肿，软组织结节性空洞，脓毒性肺栓塞的诊断主要还是，基于存在明确的脓毒性栓子来源，阳性的血培养和胸部X线或ct结果。其治疗包括使用广谱抗生素，手术摘除脓毒性栓子。

讲解医师：顾晴  （主任医师）
就职单位：中国医学科学院阜外医院心血管内科
妊娠期肺栓塞的治疗也有其特殊性，由于肝素不通过胎盘屏障，且不大量经过乳汁分泌，因此肝素抗凝是妊娠期肺栓塞的基础。在妊娠期前三个月，华法林可以通过胎儿屏障从而产生胚胎病，在妊娠期后三个月，华法林能导致胎儿和新生儿出血以及胎盘早剥，因此华法林在孕前期和孕后期均不能使用，这时候需要用肝素治疗。由于缺乏群众数据，磺达肝癸钠不能用于妊娠期肺栓塞的治疗。另外一些新型的口服抗凝药也不推荐。