郭平凡

上了年纪的人为了预防动脉硬化，保持斑块稳定性，都鼓励患者吃一些抗血小板的药，还有降血脂的药，这两个是基本用药，如阿司匹林、立普妥，这只是基本的药物。阿司匹林有一个胃肠道并发症，所以最好是饭后吃药。还有他汀类的药，就是稳定斑块或者降血脂的药，有肝损害还有横纹肌溶解的副作用。但总的来说发病率是非常低的，只要充分跟患者沟通提示，肝损害或者横纹肌溶解都是有前兆，如果及时发现，及时停药，一般不会造成很大危害。

颈动脉斑块手术指征，一般经典教科书里面说颈动脉的狭窄要超过70%，这是绝对手术指征了；50%-70%是相对的手术指征。但现在对这个指征都提出质疑。有些患者狭窄很厉害，他倒是没有明显的症状；有些患者狭窄的不厉害，他的症状却很重。所以现在逐渐有一种趋向看斑块的稳定性，斑块的稳定性通过超声、磁共振，特别是磁共振是完全可以诊断出来。所以说现在对于发现斑块有溃疡的，斑块有出血的，斑块的纤维帽很薄，还有脂质很大的情况下，手术指征放较宽。

主动脉夹层发现以后，如果夹层压力越来越高，会出现压迫增强。如果增强血流少了，或者甚至没有，相应远端的压力就降低，所以主动脉夹层发现完以后，对四肢血压的影响，看是哪一个类型的，哪一个部位的，其症状会有所不同。 一般来说是左锁骨下动脉受压，左边的压力是比较低的，右边的压力是比较高的；如果说是在降主动脉以远的夹层，可能导致的上身血压高，下身血压低。

主动脉分型好几种分型，我们现在常用的是Stanford，包括A型B型，这个临床上比较好认，大部分的人是Stanford的分型。还有个DeBakey的分型，DeBakey分三型。DeBakey的分型往往跟我们临床来做，就是说虽然是相对不如Stanford那么实用。关于症状，夹层主要是因为内膜层撕开，所以大部分患者在发作的时候，可能是有剧烈胸痛、背痛。痛有一个非常特别的特征，患者可能告诉你，我几点几分在做什么东西，然后突然间大痛起来，撕裂样的疼痛。痛到可能喘不过气来的感觉，痛的到你大汗淋漓，所以是非常疼痛，是典型的症状；还有一些不典型症状，比如在睡觉的时候发现的，患者可能不典型，甚至一下子就死掉；喝酒的时候发生，患者不一定给你讲的很清楚，所以有时候所谓的这个病也可以导致猝死，你没有做特别的尸检，往往就查不出原因。颈动脉夹层发生绝大部分都是有诱因的，像这样的患者往往都高血压。而且高血压不知道，没有控制。或者药一般有控制，最近药又忘记吃了，工作忙了，紧张又忘记吃药了，或者是天气突然变了，那这些都是夹层非常容易好发的时间点。在福建，夹层发生主要是大家高兴的时候，比如说过节的时候；还有一个天气变冷，一会冷、一会热，很容易发生该病。

跟真性动脉瘤相比，主动脉夹层发病人群较年轻。特别在中国有不少的患者年龄可能就是50岁左右就发病。这些人都是家里顶梁柱、单位骨干力量。一旦得了这个病后，对社会对家里都是一个很大的损失。所以要积极的预防该病。该病主要是80%患者有高血压，而且高血压在发病之前往往控制不佳，甚至都没控制。所以对有高血压的患者，或者有高血压家族史的患者，一定要在医生指导下进行正确预防。主要是控制血压，将收缩压降到130mmHg以下（含130mmHg），并且少抽烟、少喝酒，保持规律生活，不要认为你还年轻就不会发生。

主动脉夹层诊断标准，通过影像学主要体现在是CTA进行诊断。现在一般你看到一个正常主动脉只有一个腔，现在变成两个腔，一个真腔，一个假腔，还有一个内膜片，一下子就可以诊断主动脉夹层。以前没有这个检查的时候诊断要靠经验，要摸的很准。现在只要一下子就能够诊断出来。所以这个现在诊断，在大的中心不是问题，主要是医生有这个意识，患者有这个意识，误诊率就很低。但是在一些比较边远地方，我们也有发现到一些患者往往是在要去透析的时候，或尿毒症时候，或者是说下肢出现缺血的时候才来就诊。所以说这个经验还是对病的干预的早晚，还是有很大的影响。

主动脉夹层本身就是一个很凶险的疾病，与心梗、急性肺动脉栓塞统称为猝死的三大主要病因。但在这个夹层的不同分型里面，它的风险还是有所差别的。Stanford A型是在升主动脉，这一型是随时可能破掉，一般来说头24小时内，一个小时1%，一个小时1%，所以说头24小时内有24%的患者就没了。如果不加干预，一般一个月，30天以后增加20%；如果是Stanford B型，如果没有引起内脏缺血、四肢缺血，那一般相对是比较安全的。还有一个就是死亡率的高低跟你这个医疗干预，比如一旦发生夹层，一定要把血压降下来，收缩压要降到90mmHg左右，它夹层的压力就低了，就不容易进一步撕破。如果你血压升的很高，200mmHg多，那很危险。所以说安全不安全除了跟类型有关系外，还有一个后续干预是不是到位也有关系。

A型夹层的手术以后寿命，一个跟病因有关。有一部分患者的血管结构是非常薄弱，开刀是处理了我们一小部分。其他的血管仍然是非常薄弱的，所以这些都跟预后是相关的。真正跟手术相关性的死亡应该是不高，只要你能够度过手术关，这是一个；第二个因为A型夹层升主动脉甚至瓣膜可能做掉了，但是远端还有很长的一段血管可能也都受累。所以你很可能也要定期随访，然后及时干预。以前我们对这方面的做法，因为材料问题，往往没办法做的很到位，但现在随着技术的发展，材料的进展，对于内脏区的干预还是可以用非常微创的办法来进行干预的。一旦进入慢性主动脉夹层，处理起来非常棘手，用微创的办法去处理，因为可能跟瘤体变非常大。我们现有这些商业化的器材，很多人都不适用，所以对于夹层还要体现在在最佳的时间窗里面给予干预，免得拖到最后，钱花又多、效果又差。

主动脉夹层破裂主要是由于夹层压力越来越大，最终导致破裂，主要是这个原因。所以夹层发生完后，在开刀之前一定要把血压降下来，这是最主要事情。还有一个把心率降低，就适当给他用点镇静药，让患者不紧张。内科处理主要是这几个，包括降压、控制心率、镇痛、镇静这四个。如果是瘤体是要濒临破裂的，那要记得手术治疗。或者是说出现异常灌注，比如因为夹层压力太高，加压然后导致肠道缺血、肾脏缺血、下肢缺血，这个时候要做体检。如果Stanford B型的，最好不要去做提前手术。单纯性Stanford B型，最好现在用保守治疗，推荐度过了急性期，往到亚急性期去做，对患者来说就比较安全。如果Stanford A型的夹层，因为患者的破裂感，1小时1%，1小时1%，所以说我们要积极的采取措施，只要一诊断要马上做手术。

主动脉夹层术后死亡率与夹层类型密切相关，如果是A型，死亡率不算低，应该还是有两位数百分比的死亡率。如果是B型，现在死亡率很少，一般是1%-2%就得不得了，甚至更低的。死亡率除了夹层的类型，还有跟干预时机的早晚也很有关系。还有事后又出现一些并发症，比如你心包填塞、内脏缺血、肾脏缺血、下肢缺血、甚至脑中风，这些对于并发症也是影响很大。尽管主动脉夹层处理在中国的大的中心相对的规范，但是由于患者发病的第一现场的条件可能是不够，延误手术治疗的还是不少。如果出现并发症发生后再去干预，死亡率会高很多。