郝嘉

临床上会遇到非常多的二尖瓣和主动脉瓣狭窄的病人，什么叫三联征？这三个情况糅合起来为三联征，可有心绞痛、晕厥、呼吸困难。为什么会有这三个情况呢？因为主动脉瓣膜的开口是3-5cm^2，由于长期风心病或者老年退行性变化，瓣膜出现狭窄、钙化甚至瓣叶融合，瓣膜血从下面流过去的时候，都会形成湍流，换句话说就是不太容易流出去。这样一方面会影响全身供血，比如像脑袋的血不够多，当然有可能会出现晕厥。第二个情况是由于在主动脉的两侧有冠状动脉的开口，会供应整个心脏供血，就像大家常说的冠状动脉保证心肌供血。比如在劳累或者向前倾体位的情况下，冠脉供血会受到更少的供应，就有可能出现心肌供血不好，出现心绞痛的情况。由于供血不好，他全身情况也不会好，可能会出现呼吸困难，还有走路很累、脚肿等一系列的情况。

这个情况要根据每个地区、每个医院，选择的瓣膜具体的考虑。比如说在一些地区，他们使用国产机械瓣，国产机械瓣的整体费用就在9000元左右。但是有些医院进口机械瓣使用的更多一些，进口机械瓣从12000-18000元这个范围内有5-6种，总体效果都非常好。当然国产瓣膜9000元我们也在用，但是用的稍微少一点，总体瓣膜最贵的18000元的和国产9000元的，还有我说的美国进口的12000元的，其实本质上没有非常大的差异，它们在体外试验，什么叫体外试验，就是瓣膜在外面做研究，使用寿命非常非常长，可以远远超过你的正常生活寿命。所以病人经常会问我，换了瓣膜之后能管多久，我们表达的就是这个瓣膜在体外试验当中是可以管终身，但是针对每个病人来讲，它是不是能管那么久，就需要做完手术之后，每一年左右或早期要查勤一点，需要及时的复查心脏彩超。我们根据它的变化来判断这个瓣膜的质量，瓣膜的开放情况。

二尖瓣狭窄在中国非常常见，在我国西南地区，特别在重庆的新桥医院，每天都要进行十多台的换瓣手术，占总手术量的70%以上。在西南地区为什么这么多二尖瓣狭窄病人？与潮湿、链球菌感染，还有其它生活习惯等因素有关。二尖瓣狭窄如果不去治疗，造成的后果如下： 1、严重的二尖瓣狭窄开口面积由4-6cm^2，慢慢缩小成1.5cm^2，甚至更小，血都不能从左心房进入到左心室。如果在感冒或者诱因的情况下，可能会出现急性肺水肿或者急性左心衰，即心功能衰竭，可以导致生命危险； 2、由于血长期过不去，慢慢的血速度变慢，在心房里面特别在心耳里面形成很大的血栓，甚至占满了整个左心房。手术当中把血栓掏出来，有的时候要掏20-30分钟； 3、血栓脱落可以到全身各个地方，比如到脑袋里面，可以形成脑梗塞，可能形成偏瘫； 4、由于长时间不治疗，湍流的存在，瓣膜周围可能会形成细菌堆积，形成感染性心内膜炎。 建议瓣膜遇到问题之后，及时治疗，到医院去做心脏彩超。

在临床上经常会遇到一些风湿性的心脏病，它的几个并发症当中包括会出现感染性心内膜炎。一般情况在临床上不会用风湿性心内膜炎这个说法，都是称为感染性的心内膜炎。 现在随着吸毒或者牙周疾病，或者一些就诊晚的原因，目前在临床上会遇到非常多的细菌感染到心脏瓣膜的患者，有20多岁的，有40-50岁的，一般表现为突然出现不明原因的发烧，到当地医院去就诊10-20天中，用了各种各样的抗生素，各种各样治疗还是没有效果。 遇到这种无法控制的发热的时候，就应该考虑心脏是不是有问题，应该去常规做一个心脏彩超。在超声上会发现瓣膜上漂着一个东西，絮状物或者一个团块，正常人的瓣膜是非常柔软的，是不会有这些东西的，就会高度怀疑有赘生物。赘生物是说细菌的一个团块堆在一起，专业术语称为赘生物。缺点如下： 第一：容易掉下来，因为赘生物不稳，全掉下来到脑袋里面，有可能形成脑梗塞； 第二：掉到脑袋或者细菌传染到全身，有可能形成一个转移性的脓肿，因为细菌可能到其它地方种植； 第三：会把瓣膜腐蚀掉，会造成一个严重的关闭不全，这种患者就可能出现发热、心功能衰竭、很累一些症状。 遇到心内膜炎的情况，总体来讲是需要及时的到心内科和心外科去治疗。通过正规的抗生素治疗，通过血培养、综合的超声分析来判断是不是该及时的外科干预。 尽管目前来讲，外科手术的指征、时机还有一定的争议，但是在我们科室结合国内和国际的指南的情况下，手术的指征还是更积极，因为拖的时间越长出现的风险往往是越大的。

三尖瓣在哪个位置呢？三尖瓣打开来看，心脏在这个位置，这是右心房，这是右心室。在这个之间有一个瓣膜，我们称为三尖瓣。为什么称为三尖瓣呢？它因为有三个瓣叶，什么是三尖瓣下移畸形呢？这是一个先天性心脏病，就是瓣膜本来应该在这个位置，有一部分瓣叶下移到右室平面。一般情况下就会造成中到重度的三尖瓣关闭不全。在临床上会遇到有一些病人，30多岁、40多岁，有点不舒服就做个超声，一看是三尖瓣的下移畸形，是个先天性心脏病。这种情况要根据症状，根据下移程度，根据三尖瓣反流的严重程度判断，是不是该积极的考虑做手术。但是绝大多数情况三尖瓣下移都是要考虑做手术矫治，而且手术矫治的效果很好。现在三尖瓣下移矫治的方法非常多，但是不管是在北京、在国外，还是在我们科室，选择用不同的方法，总体治疗效果都很满意。

单纯三尖瓣轻微关闭不全不用很着急。在我们科室的外科医生当中，两三个人都有一个轻微的关闭不全。一般情况来说，过半年到一年复查个心脏彩超，它没有明显的变化，都不用吃药，也不用着急。 但是三尖瓣关闭不全往往不是单纯的，就是往往合并病变存在，比如说有严重的肺动脉高压，比如说有瓣膜疾病这种情况，甚至还有一些病人是换瓣膜手术后，随着病情发展，三尖瓣慢慢的出现中到重度关闭不全。 有些病人通过吃药强心、利尿，包括甚至有的病人需要降低肺动脉压等，这种反流会减轻。但如果有的病人仍然长期走路非常累、下肢水肿，甚至肚子里面有腹水等，有可能要考虑去修复三尖瓣或者是把它换掉。 在国外现在科技发展，但中国现在有少量单位在做，可以做介入手术置换三尖瓣。但是在国内更多见的还是开胸或者是腔镜，从腔镜置换三尖瓣或者修复三尖瓣。三尖瓣的置换分为生物瓣和机械瓣，根据临床做判断。

在美国最新指南当中，一般情况二尖瓣重度的关闭不全才需要外科干预的，当然要结合有没有其它的一些疾病，比如同时要做主动脉瓣的手术，二尖瓣当然也要处理，如果做冠脉的搭桥，二尖瓣可能也要处理，当然单纯原发的二尖瓣病变是重度关闭不全，需要积极的手术干预。手术干预目前分为内科介入手术治疗，就是将微创导管置于两个瓣叶当中，比如像国外的MitraClip，创伤非常小。当然目前这种介入方法比较贵，开展的历史也比较少，且长期的随访效果还有待考证。目前国内做二尖瓣修复非常成熟。瓣膜关闭不全就像两瓣叶关的不好，是有原因的，观察到底是哪个地方关闭不好，是由于脱垂引起的，还是腱索断裂引起的，还是其它瓣叶冗长引起的，针对病变采用不同的手术的方法去修复。如果修复不成功，就会考虑换瓣膜。但总体在国内来讲，绝大多数由于医生的观念，中国国情的医保的情况，绝大多数病人都考虑换瓣膜，但实际很多情况可以考虑做修复，但是这对医生的技术要求非常高。第二是患者对做二次手术有心理压力，因为修一个门可能几年或者十几年之后仍然可能会再坏，有可能需要再次手术，但是目前再次手术，甚至三次四次手术的成功率已经是非常高了，已经远远不像很多年前再次手术压力很大。所以做二尖瓣脱垂的时候要首先考虑是否有修复的可能。

二尖瓣脱垂和平时讲的狭窄不一样。什么叫二尖瓣？就是它有一个前瓣和一个后瓣，所以称为二尖瓣。它关闭的时候，不会让瓣膜形成反向回流，但是由于冠心病或者外力损伤，或者先天性疾病，或者一些慢性其它问题存在，瓣膜关不到一个平面，因为有缝会造成关闭不全。有的病人遇到这种情况，先及时到医院做个彩超。当然因为每个医生的超声水平都有一定差异，必要的情况需要复查。第二个情况，就是当病人心脏功能较好，还有心脏大小各方面较正常，包括在用少量药的情况下，有病人脱垂可以好转，不需要积极做手术。但是随着半年到一年的超声随访，发现它在逐步加重，要考虑进行手术治疗。在北京阜外医院，还有美国一些医院，他们采用微创二尖瓣关闭不全治疗方法，就是通过一个很小的导管做吻合，有MitraClip这些方法，创伤非常小。在中国，慢慢的很多医生向国外学习做二尖瓣关闭不全修复手术，在我们科室我也做了非常多，不管是前瓣脱垂还是后瓣脱垂，还是联合瓣叶脱垂，整体来讲手术效果都还满意。对于这样的病人，为什么不考虑换瓣？换瓣之后他的心脏下面的心室结构会发生一些变化，10年的长期生存率不像我们理想当中那么高，所以我们要考虑去用自己的东西做修复。但是修复就冒着比换瓣更大的风险和技术难度，因为修一个东西远远比换一个东西要复杂，但是我们经过观念改变，技术改进，总体手术效果非常满意。

什么叫做脱垂呢？就是心脏的一个瓣膜，这是二尖瓣的情况。正常情况瓣膜是一个单向阀门，就是血从左心房向左心室流入的时候，它是单向。在收缩的时候，瓣膜一下就关闭，血就不能反向流动。在临床上称为反流或者关闭不全，是什么原因造成的呢？就是由于各种各样的原因，不管是遗传性疾病、结缔组织疾病或者冠心病，还有后天性病变，造成瓣膜在关的时候不能像一个门一样完整的关上。瓣膜关闭的时候高于关闭平面就称为脱垂。在临床上要根据脱垂情况判断关闭不全的严重程度，这种情况一方面要通过心脏彩判断，如果需要，进一步做一个经食道的彩超，评估瓣膜关闭不全的程度。由于科技发展，现在瓣膜关闭不全，很多情况可以考虑做修复手术，而不是常规的换瓣，这样病人的生活质量和寿命会大大提高。

中国有250万的患者有得过风湿性心脏病。在我们科室一年接近做3000例的手术，其中瓣膜疾病大概有1600-1700左右。在全国范围内排名前三到前四位的瓣膜手术量，成功率也是非常高的。但即便医生每天做2-3台这样的手术，特别是瓣膜为主的手术，仍然有很多患者需要排队住院。也就是目前的救治能力还不能满足这么多的患者需求。风心病第一：要去门诊做超声看看是否严重；第二：根据中国或者美国的指南分级；第三：有没有很明显的症状；第四：有没有合并的一些病变，比如说风心病，有40%多的患者可能都会合并心律失常，比如心房纤颤。房颤经常会在瓣膜处理的同时，做一个改良的迷宫手术；去设法纠正乱跳的心脏，改成正常的窦性心律。这种手术成功率总体是非常高的，也是一个非常常规的手术。在我们科室如果只是做二尖瓣换瓣，结合房颤手术大概在8-9万元左右。当然如果是联合瓣膜疾病，还有主动脉瓣的问题，三尖瓣的问题，大概需要12-13万元左右。