郑安建

昏迷患者因为没有意识，在给予鼻饲的时候，如果预计鼻饲管要超过1个月，可以考虑改为胃肠造口的方式，给予适当的营养，包括充足的热卡，比如蛋白质、维生素、微量元素。一般昏迷患者蛋白质在1.2-2.5g/kg/d，热卡要根据患者的病情轻重、体重不同另有区别，一般稳定期可以选择35kcal/kg。在家里喂养的时候，一般是喂养安素，实际上包装袋上面都标好，每一袋是多少热卡；留置鼻饲管期间要注意患者有没有相关的并发症，比如鼻窦炎、咽炎，有没有喂养的相关并发症，比如腹泻、恶心、呕吐，有没有腹痛、便秘。如果有这些症状，要适当减少喂养量，甚至把喂养的浓度减低，然后观察。如果经过上述处理后仍然有腹泻、腹痛症状，要及时就医寻找原因。在喂养期间要观察有没有导管异味，比如鼻饲管本来应该在胃里面，鼻饲管已经脱出来；鼻饲管有没有堵塞，喂养期间鼻饲管每4个小时要用温水冲洗一次，避免堵塞；要观察患者有没有反流、误吸、呛咳，如果有反流，在没有禁忌症的情况下需要把床头抬高40°，适当的给予促进胃肠蠕动的药物，将一次性喂养改为持续喂养，改变喂养方式。

急性心力衰竭的特征有劳累性呼吸困难或者夜间阵发性呼吸困难的病史，比如说做了什么事情之后出现呼吸困难，有些病人是夜间睡觉的时候，半夜突然呼吸困难，必须坐起来才能缓解症状，一般都有高血压的病史，肺炎、肺部感染，有过度的大量的快速输液。主要的临床表现就是呼吸困难，呼吸频率可以达到30-40次/分钟以上，嘴唇发绀，严重的患者可以咳粉红色的泡沫样痰。不严重的患者出现咳嗽，可能不会有泡沫样痰，在临床上叫做间质性的肺水肿。如果进一步加重，就会出现咳粉红色泡沫样，就是肺泡性肺水肿，患者会被迫坐起来，本来是平躺的，坐起来觉得比较舒服，全身大汗淋漓，病情非常的危急，可以昏迷，危重的时候导致病人昏迷，直接死亡。发病之初可有一过性的血压升高，如果没有及时就医并且没有得到缓解，血压可以持续下降，直至休克。

有很多患者在治病的过程中，医生建议到重症医学科治病，患者感觉很疑惑，病人看起来还可以，神智也清楚，病好像并不如医生说的那么重，为什么要放到重症医学科。重症医学科是实现重症患者集中救治，减少医疗资源的投入，提高治疗水平，降低重症患者的病死率的地方。 一般转到重症医学科的患者，通常生命体征不稳定或者潜在不稳定，有一个或是多个的器官或者系统已经受累，已经或潜在危及生命为主要特征。 总而言之，重症医学科里面聚集了医院内最先进的仪器设备，比如呼吸机、CRRT机，有最充足的医护人员配比，里面的医生、护士的比例和床位数可以达到2个护士管理1个病人，医生是1个医生管1个病人，在专科是没办法达到此条件。所以重症医学科是在用最先进的科学重症理念，将危重患者集中救治的地方。

急性心力衰竭时的缺氧和严重的呼吸困难是致命的威胁，必须尽快处理。患者平躺的时候改变体位，半卧位或者端坐位，如果患者没有截瘫、瘫痪，自己会被迫改变体位，这个时候需保持端坐位，双下肢下垂放在床下面。如果家里有氧气，马上给予吸氧，并且要高流量吸氧；如果在家里有无创呼吸机，马上能给予无创呼吸机，可以选择CPAP模式或者BiPAP模式。这是无创呼吸机的两种模式，针对慢性患者突然加重，在家里的时候都不会备有氧气桶，也会备有无创呼吸机，可以临时紧急处理，同时马上通过120送医院。到医院之后一般会开放静脉通道，留置导尿管进行心电监护，然后进行血氧饱和度的监测，有些病人很烦躁，有濒死的感觉，会给予一定的吗啡镇静，快速利尿，洋地黄药物，血管扩张剂，比如硝普钠硝酸酯一类药物、新活素以及α受体拮抗剂如乌拉地尔；另外有正性肌力药物，如多巴酚丁胺、多巴胺、米力农、左西孟旦，具有强心、扩冠和外周血管多重作用。还有机械辅助治疗主动脉球囊反搏等。

急性心力衰竭的饮食目的是围绕减轻心脏的负荷，供给心肌充足的能量，保护心脏功能，调节水电解质平衡，预防和减轻水肿。一般要少量多餐，每天5-6餐，避免一次进食过量。在心力衰竭加重期更加需要严格的控制饮食，特别是液体摄入，对于口服中药汤剂的患者，此时也要考虑中药汤剂分次温服，减少液体的总量。很多家属看到患者心衰较前加重，想要患者多吃点，此时多吃反而起坏作用，有时候一杯开水也可能成为压死骆驼的稻草。在饮食的选择方面，可以选择清淡易消化的食物，如粮食类的米饭、面条，肉类选择瘦肉、鱼类、禽类，水果一般去皮吃，限制盐的摄入，盐比较少，500mg以下，低钠的无盐的选1000mg。其它的就是要维持电解质的平衡，比如建议摄入含钾高的食物，肾功能减退出现高钾血症的则相反，注意保持钙的平衡，适当增加镁的摄入对治疗也有效。补充充足的维生素包括维生素B族、维生素C，注意液体总量，每天控制液体在1000-2000ml，必要的时候要到营养科就诊。