邹艳

常用的血液透析血管通路，包括动静脉内瘘和深静脉置管。自体动静脉内瘘是性价比最高的动静脉内瘘手术，作为三级甲等医院，它的收费标准大概是1500元1次。由于自体动静脉内瘘，一般选用局部麻醉，因此不会产生其他费用。如果血管条件不好，需要建立其他部位内瘘，比如高位内瘘或者内瘘需要做修复，出现了狭窄或者血栓形成等并发症的时候，内瘘修复的费用会相应的更多一些。还有一部分患者由于自身的血管条件不好，需要建立人工血管动静脉内瘘。人工血管有本身的材料费用，并且人工血管内瘘通常会选用臂丛麻醉，会额外增加麻醉费用。

动静脉内瘘是目前尿毒症血液透析患者最常使用，并且最被推荐使用的一个血管通路。动静脉内瘘的意思是将人体的浅表静脉和它邻近的动脉进行吻合，最常选用的静脉是前臂的头静脉和桡动脉。建立内瘘的目的是为了在血透中能够有良好的血流量，并且能够有足够的长度方便护士穿刺使用。动静脉内瘘手术由于创伤比较小，并且多数使用局部麻醉，因此它的手术风险相对来说并不是很大。内瘘手术常见的并发症主要是出血、感染、损伤周围神经，另外手术有可能不成功。但是在内瘘长期使用的过程中还有可能会出现一些其他并发症，比如血栓形成、内瘘狭窄、血管瘤样扩张等，尤其是动静脉内瘘，它建立的基础是因为改变了局部的血流动力学，因此静脉血管中会有比较高速的血流通过，一方面增加了心脏的负担，因此有可能流量比较大的患者会出现心功能衰竭的表现。还有一部分患者由于内瘘的流量过大，会导致建立内瘘的这一侧肢体出现肿胀，或者是肢端血供不足，导致窃血综合征的发生。

随着糖尿病的发病率越来越高，由糖尿病引起的慢性肾脏病的患者也在逐年增加。对于这一部分患者，由于他们基础病是糖尿病，而糖尿病往往伴随有全身各处血管的损伤，尤其是血管硬化的发生率非常高。因此对于糖尿病肾病的尿毒症患者建立内瘘相对来说，比普通的尿毒症人群建立内瘘的难度会更大，并且在内瘘的使用过程中，由于糖尿病容易合并有高血压、高血脂等血液粘滞度增高的表现，因此出现内瘘狭窄、血栓形成等等并发症的发生率也更高。对于糖尿病肾病的患者，如果出现内瘘狭窄等并发症，需要进行手术修复的时候，他的手术难度相对来说更大。手术能否成功除了和医生的手术水平相关外，和患者本身的血管条件也有很大的关系。对于糖尿病的患者，如果他了尿毒症期，建立内瘘的血管条件不是很好，或者建立内瘘之后出现并发症需要修复，如果修复手术不成功，要结合患者自身的条件，包括他的血管情况，包括透析的时限等等，给患者优先选择更好的血管通路，比如可以建立人工血管内瘘，或者建立深静脉置管，来建立血管通路。

动静脉内瘘是尿毒症血透患者的生命线，内瘘的好坏和患者透析质量的好坏，以及透析寿命的长短具有密切的关系。内瘘在使用的过程中需要进行反复的穿刺，因此很容易出现狭窄的并发症。而人体内可以用做内瘘的血管非常有限，因此血管用一根少一根。对于出现了内瘘狭窄的患者，优先采取动静脉内瘘的球囊扩张术，即PTA进行狭窄的扩张治疗。PTA治疗主要的好处是损伤非常小，是一种微创手术；对患者的血管资源可以达到最大的保护；PTA手术可以反复进行，即通常进行扩张之后患者的血管再经过数月或者是半年左右的透析治疗之后，有可能会再次发生狭窄，可以再次给他进行PTA治疗。并且对于PTA治疗之后血管反复狭窄的患者，有些可以给它放置血管支架，这样可以最大限度的保护患者的血管资源。

血液透析常用的血管通路主要分成两类，一个是内瘘，另外一个是深静脉置管。对于紧急的血液透析，即急诊血液透析，通常选择临时的深静脉置管来建立血管通路。临时深静脉置管的优点是可以留置之后立刻开始使用。对于维持性血液透析的患者，需要建立长久的血管通路，主要包括三种，自体动静脉内瘘、人工血管动静脉内瘘，以及半永久性的深静脉置管。其中自体血管动静脉内瘘作为优先选择，其次是选择人工血管动静脉内瘘。为什么把深静脉置管作为最次的选择，这是因为在深静脉中留置了静脉导管之后，或多或少会对患者的深静脉产生不利的影响，很容易引起血栓形成以及狭窄的并发症，严重的患者甚至会引起中心静脉的闭塞，从而出现一系列比较严重的后果。因此优先选择动静脉内瘘作为血透患者长期的血管通路。人工血管的动静脉内瘘通常在建立之后3-4周局部的水肿消退之后就可以使用。自体的动静脉内瘘通常需要一个月的成熟期，如果患者血管条件不好或者是成熟不良，可能需要延长等待时间，或者给患者做PTA治疗，促进内瘘的成熟。

慢性肾脏病的患者肾功能衰竭逐渐发展，最后进入到终末期肾病，即通常所说的尿毒症，患者肾脏不能够维持正常的生理功能，因此需要进行肾脏的替代治疗，或者进行肾脏移植手术。如果患者选择进行肾脏替代治疗，常用的肾脏替代治疗方案，包括血液透析和腹膜透析两种。 所谓血液透析是通过体外循环将患者的血液引流出体外，进行净化治疗之后再回输到患者体内。因此为了进行血液透析，需要给患者建立一个血管通路，常用的血管通路包括内瘘和深静脉置管两种。对于没有提前建立内瘘手术的，或者患者的血管条件不好，不能够建立内瘘的患者，会给他进行深静脉置管术。 常用的深静脉包括颈内静脉和股静脉两个地方，进行深静脉置管其实就是将患者的深静脉中留置一根透析用的导管，通过导管把血液引流出体外，然后净化之后再通过导管输回体内。 深静脉置管由于长时间的留置在血管中，会对血管产生或多或少的影响，长期的留置有可能会导致深静脉血栓形成、深静脉狭窄，严重的会导致深静脉闭塞。因此深静脉置管不作为透析患者首选的血管通路。建议在血透即预期在3-6个月之内需要进入血透的患者提前到医院就诊，建立良好的血管通路，从而避免不必要的深静脉置管。