邓莉莉

糖尿病肾病Ⅲ期主要是指临床早期的糖尿病肾病，一旦病人步入了这个阶段，尿中往往有一些微量的白蛋白尿，所以病人进入了这一期之后，病程是不可逆的，在这一期病人往往容易发生血肌酐的升高，肾小球滤过率的降低，甚至高血压、血脂异常、血尿酸异常等等各种并发症都会出来。所以在这一期给病人带来的危害主要是针对一些并发症进行一些管理，比如病人如果并发了高血压，就要积极的把病人的血压控制到目标范围之内，如果病人合并有大量蛋白尿，可能血压降低就会更加严格一点，小于130/75mmHg以下，在降压药的选择方面首选ARB或ACEI类，这两类药在临床上除了降压还有降尿蛋白的作用，所以一般两个药不联用，如果其中的一个药控制血压不好的时候，可以和其它的降压药一起来联用。另外降血脂方面也要求的更加严格，不仅要关注病人的高胆固醇，还要关注病人的低密度脂蛋白，低密度脂蛋白更能反映病人的血脂控制情况。

在早期糖尿病肾病是没有什么特异性的症状，有些病人就表现为水肿，有些病人就表现为尿中发现了泡沫尿，专业的叫微量白蛋白尿，所以早期患者对诊断糖尿病肾病最有效的检查方式就是查尿里有没有微量白蛋白尿，微量白蛋白尿除了是反映糖尿病肾病的一个主要的指标，也可以反映糖尿病患者全身的大血管和微血管的病变，但是不是所有的糖尿病肾病出现了微量白蛋白尿，就一定是糖尿病肾病引起的，其它的一些原因，比如高血压、心脏病或强烈的剧烈的运动也可能引起微量白蛋白尿，糖尿病肾病患者出现了微量白蛋白尿的时候，还要进行其它的检查，辅助排除一些其它的疾病： 1、尿中有大量的红细胞； 2、糖尿病患者有没有出现糖尿病的视网膜病变； 3、患者的肾功能急进性的加重，肌酐快速的升高； 4、合并其它的严重的器官疾病。 所以当患者出现以上的四种情况的时候，就要警惕可能是糖尿病肾病合并其它的非糖尿病肾病。

糖尿病肾病是否住院要根据病人的一般情况来定：早期患者一般情况很好，没必要住院，在门诊医生那里定期随访血糖、血脂、血压、血尿酸就可以了，如果达标就没有必要住院。到了后期如果病人出现了全身的水肿，比如并发了胸腔积液、腹水或肾功能明显异常，这个时候就需要住院，甚至需要透析治疗，对于有些糖尿病肾病患者来说，到了后期肌酐即便是正常的，但是由于全身水肿，对利尿剂往往是抵抗的，用利尿剂的效果不好，这部分病人也需要住院治疗，甚至开始血液净化治疗，来帮他度过这一个过渡期。对于普通的尿毒症患者，透析指征一般是肌酐＞707μmol/L，但是对糖尿病肾病患者这个指征放的更松一些，治疗也更加提前，可能肌酐达到400-500μmol/L的时候，就需要提早进行干预了，所以糖尿病肾病需不需要住院，主要是看病人的症状，如果病人一般情况都还可以，那就没必要住院，如果病人合并了其它比较严重的临床表现，就需要及时的住院，合理的治疗。

高血压肾病Ⅱ期严重，但是也不应该惧怕它，因为到了这一期其实不管是医生还是病人，仍然有很多的武器可以来战胜这个疾病： 1、首先高血压肾病这一期在饮食上要控制它，要做到低盐饮食，每天的摄盐量小于4g/d，另外也要告知一些油腻的食物要重视； 2、在选药的时候首选ARB或ACEI类的降压药,对这两种降压药临床上一般可以降压的作用之外还可以降尿蛋白，所以优选它，但是这两种药一般不联用，如果医生选其中的一种血压没有达标，可以联合其它的CCB或β受体阻滞剂共同来控制病人的血压，同时要告知他，一旦启动了ARB或ACEI有可能引起肌酐的升高，或血钾的升高，一定要告诫患者定期到门诊随访肾功，一旦出现这些副作用的时候，要在医生的指导下停药、换药或减量，不要自己盲目的停药； 3、要注重病人一体化的管理，还要注重病人的血脂、血糖、血尿酸一起综合来看，要各种指标都能达到正常范围，这样高血压肾病的Ⅱ期，才能够得到有效的控制。

在高血压肾病当中可以选择的检查项目有很多： 1、24小时的动态血压病人一定要背，有时候病人往往在门诊会告诉我们，我今天白天测了血压很好，下午也血压很好，是不是就没有必要做那个检查了，其实不然，很多高血压肾病的患者血压就是反勺型的，即白天血压还控制的很好，一旦到了夜间血压高，所以一定要监测24小时的血压； 2、血脂要监测，除了关注高胆固醇还有甘油三酯之外，还要重点关注低密度脂蛋白和高密度脂蛋白是否达标； 3、肾功有肾小球的功能，还有肾小管的功能，还有尿液检查，这些都要综合性的治疗； 4、血糖，糖化血红蛋白，不管是餐前、餐后的血糖和糖化血红蛋白，都需要病人的达标； 5、尿酸的监测，不光是血尿酸，还有尿尿酸，也都要定期的随访监测； 6、心脏彩超和四肢大血管的彩超，还有颈部血管的彩超，这些患者都要关注，要确保一些并发症的发生，颈部长斑块没有，下肢有没有斑块，而且这些斑块是软斑还是硬斑，都需要重点的观测。

糖尿病肾病的诊断主要分为五个期： 1、肾小球高滤过和高灌注期：肾小球的体积增大，肾小球的滤过率轻微的增高，这个时候病人没有任何的临床表现，也没有肌酐升高，也没有血压升高，也没有贫血，病人没有临床表现，病理表现肾脏的组织也是好的； 2、正常白蛋白尿期：顾名思义就是病人的尿蛋白是完全正常的，即便是检测微量白蛋白尿，也可以没有发现任何的异常； 3、早期的糖尿病肾病期：病人在临床上可以出现持续微量的白蛋白尿，这个时候肌酐轻度的降低，病人可以出现轻度的水肿； 4、临床糖尿病肾病期：在这一期病人的肾小球滤过率明显的下降，可以出现明显的水肿和高血压，这个时候病人的24小时尿蛋白定量往往是阳性的，微量白蛋白尿大于300mg/d，这一期在临床上要引起重视，因为这期是不可逆的； 5、终末期糖尿病肾病期：到了这一期病人的肌酐明显的升高，肾小球滤过率小于15ml/min，病人很快就进入了尿毒症期，需要长期的透析治疗。

早期糖尿病肾病水肿其实处理很简单，用一点轻微的口服利尿药就可以了，如果效果不好，可以用静脉的一些利尿的药，但是对这部分患者来说，一定要监测水电解质的紊乱，因为利尿剂除了脱水的作用，还有可能带来低钾等严重的一些并发症。对于临床当中遇到一些患者来说，用利尿剂效果往往就不好，对利尿剂发生了抵抗，这部分患者可以通过血液净化的治疗，血液净化分普通的血液净化和连续性的床旁的血液净化，普通的血液净化就是大部分病人说的普通透析，即一个星期到医院来透析三次或四次，这种透析花费不高，一次就几百块钱，可以起到立竿见影的减轻患者水肿的作用，对于那种病情比较重不适合做普通透析的患者，可能要求他进行床旁连续性的血液净化治疗，这个治疗目前比较贵，在医保范围之内，还有很多不能报账，大概做一次可能要4000-5000元左右，以上这些措施主要都是治标不治本的治疗，所以最终还是要求患者早期能够控制一些疾病的并发症，延缓疾病的进展。

糖尿病肾病Ⅴ期的患者如果一般情况很好，没有特别的并发症，可以活很久，就是糖尿病肾病不会影响他的寿命，但是临床当中关注到这类病人往往都合并有心、脑、肾等其它靶器官的损害，所以这部分病人往往心脑血管是他的第一死因。对于尿毒症的患者来说，他往往不是死于尿毒症本身，因为尿毒症患者通过正规的透析治疗，往往可以活很久，而且还可以正常的工作、正常的生活，但是如果这种病人并发了心脑血管的并发症，比如脑卒中或冠心病的心肌梗死，他的寿命就会得到了明显的影响。

糖尿病肾病的鉴别主要是和以下四种疾病鉴别： 1、淀粉样病变：在老年男性当中是一个常见病，主要表现为大量的蛋白尿或肾病综合征，对这部分病人的鉴别主要是从病史和一些临床表现，金标准就是肾活检； 2、骨髓瘤肾病：多发性骨髓瘤在血液科是一个常见病，在肾脏疾病当中也是一个常见病，病人往往以骨痛来就诊，通过化学检验，可以发现病人的血清蛋白链M蛋白是阳性的，甚至骨髓穿刺可以发现浆细胞明显的增多，通过以上的临床表现和病理诊断，可以确诊是多发性骨髓瘤； 3、慢性肾小球肾炎：好发于青年男性，这部分病人往往有血尿、蛋白尿这些症状，然后查血了，除了以上的表现，还有补体C3、C4的降低，所以在临床上一定要注意鉴别； 4、纤维性肾小球疾病：这种疾病好发老年人，特别是老年女性，主要表现有蛋白尿、高血压等等，主要的鉴别诊断也是靠肾脏的活检穿刺。

高血压肾病代偿期的治疗主要还是控制原发病： 1、降压达标才是硬道理，降压选择的药物很多，除了ARB、ACEI之外，还可以选择CCB和β受体阻滞剂甚至利尿剂等等，但是在用药的过程当中，一定要注意ACEI或ARB类药的副作用，比如病人用了之后会出现咳嗽、肌酐升高或高钾等等，一旦出现这种情况，一定要及时的把这个副作用汇报给医生，然后在医生的指导下减药、换药或停药，一定不能自行的盲目停掉药物； 2、高血压肾病除了降压要达标，还要注意一些高危因素及并发症的筛查，定期完善血脂、血糖、血尿酸等等的检查，比如根据合并不同的疾病，血尿酸控制目标是不一样的； 3、在饮食上面也要告诉患者，高血压的病人需要低盐的饮食，合并肾病的病人除了低盐还需要优质低蛋白的饮食，优质低蛋白比如进食的肉类，可能瘦肉每天二两就够了，或者简单一点，鸡蛋一天吃一个就够了，没必要一天吃太多的鸡肉。