赵滋苗

对于急性心力衰竭的患者需要高流量给氧，因为心力衰竭的患者通常会出现肺水肿、肺淤血，导致肺里存在较多湿啰音、渗出，氧合受到影响，此时给予较低流量的氧，氧合并无法改善。此时需将氧流量提高。通常提高至6-8L/min。如果急性心力衰竭在给予6-8L/min的流量后氧合仍不能改善，症状也不可改善，呼吸频率仍不能降低，需应用呼吸机，比如采取呼吸机正压通气改善氧合。 经过氧疗、药物治疗后，心衰患者的症状会缓解，缓解后流量要切换，不可再高流量给氧。心衰缓解后可将流量减至2L/min，甚至更低流量，一旦缓解后不建议持续高流量吸氧。

除颤对心肺复苏较为重要，心肺复苏能否成功主要依靠胸外按压、急救呼吸与除颤。AED(自动体外除颤器)普通人群均能使用，方法较简单，步骤不多。具体使用方法如下： 1、打开开关，根据语音提示操作，将两个电极一个贴到乳头外侧位置，另一个贴至右边锁骨下面； 2、贴上电极后，将黄色插头插上，可自动识别患者心律失常类型，根据提示确定能否碰触患者； 3、按黄色灯除颤完成。 随后继续心肺复苏操作即可，操作较简单，2-3步即可操作完成。

如果发现患者倒地，首先进行评估、识别患者是否发生猝死。可通过成人基础生命支持(BLS)评估，拍打双肩呼叫患者，如无反应且10秒钟内确认同侧颈动脉无搏动，无呼吸，意味者患者猝死，启动应急反应系统。 如果在院外，需要立即呼叫120或请人帮助呼叫120，并且此时需要立即进行胸外心脏按压；如果在院内，则需要呼叫复苏团队RRT，进行更高级的心肺复苏，尽早实施胸外按压，快速进行除颤，还需要使用自动体外除颤器。应除颤优先、按压优先，除颤较为重要，如并无除颤设备，则以按压优先，首先进行30次按压，然后配合2次急救呼吸。

CAB中，C为胸外心脏按压，A为开放气道，开放气道的方法主要为抵额抬颏，使患者头尽量往后仰。B为急救呼吸，可口对口人工呼吸，也可应用球囊、面罩进行人工呼吸与急救呼吸。 胸外心脏按压要放在第一位的原因与心脏骤停的原因有关。70%-80%患者的心脏骤停均因心脏原因引起，此时患者心脏停止跳动，冠脉无灌注，心肌缺血，当务之急是要重新让血液流动，并且让冠脉恢复灌注。提高灌注主要需进行胸外心脏按压，并且必须要进行有效的胸外心脏按压，按压深度至少5cm，频率100-120次/分，避免过快，否则会影响灌注压。

心脏功能衰竭的诊断主要有以下几点： 1、根据患者的病史，了解有无心脏疾病病史，如冠心病、高血压等。还应注意患者是否存在心力衰竭高危因素，如糖尿病、高龄、有无缺氧病史、血管问题、有无端坐呼吸等症状； 2、结合患者体格检查，体格检查较为重要，可以通过听诊器听两肺有无啰音，啰音分布面积体现出心力衰竭不同分级。还应观察双下肢有无水肿、心脏听诊有无杂音、颈静脉有无充盈等。部分患者颈静脉处于怒张状态； 3、进行心电图检查，了解心电图有无异常。可进行胸片检查，了解有无肺水肿、肺淤血等。如果存在肺淤血、心脏扩大，可进行利钠肽水平检测。如果患者检测脑钠肽前体水平超过125ng/L，或者脑钠肽水平超过35ng/L，基本可确定患者为心力衰竭； 4、有条件的患者还可进一步进行超声心动图检查，了解心脏结构、功能异常。如果存在异常，则心力衰竭的诊断基本可以明确。

急性心力衰竭主要是心脏泵血功能的衰竭，主要表现为收缩力下降，血液泵出不佳。譬如左侧心脏功能衰竭，左心血泵出不佳，主要表现为肺淤血。影响气体交换、气体弥散，患者表现为呼吸困难，还可表现为端坐呼吸，即患者无法躺平，坐着呼吸略能缓解。 还有些病人夜间被憋醒，需要坐起呼吸，称为阵发性夜间呼吸困难。还可出现濒死感，会感觉心脏即将停搏，主要为急性肺水肿表现。心源性休克为较严重阶段，患者的血压、心跳、呼吸同时均受到影响，意识也出现问题。譬如血压较低，收缩压低于90mmHg，甚至更低，皮肤会表现为湿冷，患者手部感觉皮肤较、较湿、心跳较快，通常心率会超过110次/分。患者的意识可出现障碍，如意识恍惚、表情淡漠，严重者会出现昏迷。

慢性心力衰竭具有发展缓慢的特点。慢性心力衰竭的表现依照分级具体如下： 1、Ⅰ级慢性心力衰竭表现为不影响日常活动，如患者住五楼，可上至五楼，甚至六楼； 2、Ⅱ级患者仅可上至三楼，出现呼吸困难、心跳较快、濒死感等症状，必须要停下； 3、Ⅲ级患者只能上至二楼，通常体力活动会受到影响； 4、Ⅳ级患者即使不进行活动也会出现呼吸困难、心跳加快及其它症状。 针对慢性心力衰竭患者可进行6分钟步行试验，评估慢性心力衰竭患者心脏功能。可使患者在平地行走6分钟，如果6分钟可行走超过450m，提示心力衰竭为轻度；如果路程＜150m，提示重度心力衰竭；如果介于150-450m，提示中度心力衰竭。

气管插管操作在临床较为常见。气管插管指将气管套管放进患者气管，有利于痰液引流、改善通气，从大气到肺的道路更通畅，气体的进出更方便。 气管插管进入气管部分内存在气囊，如果并无气囊，患者的唾液、分泌物较易进入肺部，出现吸入性肺炎。而有气囊的阻挡后，分泌物、呕吐物不易进入肺部，还能够减少漏气，保证呼吸机正压通气的有效实施。

如果痰多首先需要分析原因，如果病人因为感冒咳嗽、肺炎导致痰多，首先需要将肺炎妥善处理，炎症需要控制住，痰才会变少。如果患者由于脑梗塞、中风、脑出血造成吞咽功能、咳嗽反射出现问题，通常会将食物吸入肺内，导致分泌物多、痰多，此时首先需要将吸入环节问题解决。 在病因解决后，对于肺内痰液需进行吸痰、引流，通过气管切开可较易将吸痰管放入患者气道内。但需注意，吸痰时间通常不能超过15秒，且持续负压时间不可过长，否则对气道会造成损伤。除吸痰外，还可应用化痰药，如沐舒坦或其它化痰药。并且在气管切开水分会丢失，痰会变干，而痰变干、黏稠后不易咳出，在饮水后，痰易排出。所以需要注意水分补充、气道湿化。

心脏骤停指已经心脏停止跳动，会导致患者死亡。但大部分心脏骤停患者如果抢救及时，措施得当，可以进行心肺复苏。心脏骤停后4-6分钟为心肺复苏黄金时间，如果患者发生猝死、心脏骤停后在短时间内，如2分钟甚至更短的时间内，可以启动应急反应系统。给予院前心肺复苏、胸外按压、人工呼吸等，按照正确频率100-120次/分进行，通气每30次按压后进行2次的急救呼吸或人工呼吸。并且需使用自动体外除颤器(AED)，尽早进行电复律、除颤，为专业人员赢得抢救时间。 一旦错过4-6分钟的心肺复苏黄金时间，即使进行抢救，也有可能使患者因脑细胞死亡，导致脑死亡，生活质量较差。部分患者可能处于植物人状态，而生物学死亡属于较严重结果。