赵微

食管静脉曲张是在胃镜检查时所发现的表现，一旦发现患者有食管静脉曲张的情况，高度提示病人有肝硬化门静脉高压。如果肝硬化门静脉高压引起食管静脉曲张，危害非常大，此时往往病人在食管静脉破裂时会出现大出血。而大出血死亡率在第一次出血就可以达到30%，所以食管静脉曲张是非常严重的肝硬化并发症。 对于存在食管静脉曲张的病人，要积极进行处理，努力降低门静脉的压力。对于即将出血的病人，应进行积极的预防性治疗，以降低压力，减少第一次出血时发生死亡的概率，还有很多手段专门治疗食管静脉曲张。

消化道从口腔到肛门有很长的一段距离，整个长度加起来可能有4-5m，一般在长途径中分成三个部分。上消化道包括食管、胃和十二指肠。这一部分病人导致出血最多的原因是五大原因：急性胃黏膜病变、消化性溃疡，其中最多见的消化性溃疡是十二指肠球部溃疡引起的出血；还有导致上消化道出血的原因是食管胃底静脉破裂出血，由肝硬化引起；还有胃或者食管肿瘤表面破溃引起的出血；息肉引起的出血；食管贲门出现撕裂伤。 另外还有少见的原因，比如胃底动脉发育异常引起的出血，叫胃恒径动脉破裂出血。这种虽然发生率低，但因为是动脉出血，一旦出血，破口像喷泉一样喷射出来，所以出血量很大。如果患者不及时检查，不及时进行处理，死亡率很高。 下消化道实际指大肠出血，大多是是结肠出血。结肠出血最多见的原因是结肠息肉和结肠肿瘤。除这两个原因以外，还有结肠炎症引起的出血，比如溃疡性结肠炎、克罗恩病引起的出血。还有血管畸形的情况，特别是老年病人因黏膜表面萎缩，血管显露，慢慢破溃会引起出血。 中间这段出血叫中消化道出血，小肠出血最多见的原因是血管畸形、息肉，真正小肠肿瘤本身发生率很低，所以肿瘤引起出血的机会占的很少。

对于消化道溃疡出血病人，使用止血药的实际意义并不大，更重要的要用抑制胃酸药物。一次出血以后，在局部的破口形成血栓，如果胃酸不控制，血栓在酸性环境下再次溶解则会再次出血。所以用强有力控制胃酸的药物可以把胃酸环境的pH值降下来，让血凝块不受胃酸的作用而溶解。 现在有急诊胃镜，通过急诊胃镜往往可以看到溃疡出血。对于溃疡面比较大、出血比较凶的情况，可以在局部通过喷洒缩血管药物，注射凝血酶，甚至用钛夹夹闭出血的血管，达到止血的目的。 消化性溃疡是临床上常见疾病，作为溃疡的四大并发症，其中第一就是消化道出血，发生率非常高，可以达到25%，也就是1/4的病人都会发生出血。除了食管静脉曲张破裂出血以外，其它原因引起的消化道出血，90%的患者都可以自己止血。

胃底静脉曲张跟食管静脉曲张实际是一回事，只不过发生的部位不一样，但血管来源一样，是因为肝硬化门静脉高压。正常情况下，通过肝脏的血液回流困难，则会通过侧支循环回流到大循环。其中血管在胃走向通过胃底，再往上流到食管静脉，所以比较严重的病人可以在胃底就看到静脉曲张。静脉曲张跟食管静脉曲张发生的机制是一回事，都提示肝硬化门静脉高压。 还有一部分病人是因为出现局限性门静脉高压，所谓局限性门静脉高压往往都是胰腺病变的病人，特别是胰腺发生炎症的病人。在局部胰尾的部位，也就是在胃底和脾脏附近形成局部门静脉高压，在胃镜下可以表现在胃底局部形成门静脉高压。此时候不是肝硬化所引起，而是由于胰腺炎导致的局限性门静脉高压。

胃底静脉曲张跟食管静脉曲张一样，通过组织胶的注射治疗，大部分静脉可以塌陷，而且发生再发的机会相对要少。一旦再发，还可以通过组织胶的方式。最好的治疗手段还是通过介入治疗，通过TIPS安置血管支架，分流血液，使门静脉压力降低。同时把胃冠状静脉形成的侧支循环的静脉用弹簧圈堵住，以后再发生食管静脉曲张的机会大大降低。食管静脉曲张和胃底静脉曲张的危害主要在于大出血，患者的死亡率非常高，第一次出血可以达到30%。所以治疗的目的是减少压力，减少静脉曲张，最终达到减少出血的目的。 第一个方式是堵，食管静脉曲张通过套扎、硬化剂治疗，而胃底静脉曲张往往采用组织胶注射的方式，把曲张静脉堵死。第二个是疏堵结合的方式，通过血管介入治疗，疏通肝脏、门静脉和腔静脉之间压力，同时通过通道的建立，把侧支循环的静脉用弹簧圈栓塞住。这样才是最根本的解决食管静脉曲张和胃底静脉曲张的方法，降低压力可以达到减少出血和延长病人寿命的目的。

胃底静脉曲张跟食管静脉曲张一样都发生在门静脉高压的基础上，一旦发生破裂，患者的死亡率非常高，第一次出血死亡就达到30%。胃正常是分泌胃酸，处于一种高酸环境，很容易因为食物，因为酸而造成食管黏膜损伤，从而影响到胃底静脉，最后导致破裂出血。所以胃底静脉破裂出血比食管静脉破裂出血危害更大，死亡率更高，更不容易止血。 对于这部分病人，食管-胃底静脉出血后，通过胃镜不能用套扎的方式止血，一般不用硬化剂的方式。这个时候需要用组织胶，是一种生物胶，通过胃镜穿刺针直接打到出血部位，在局部出血的血管里以及周围充满组织胶就可以达到止血作用。

食管静脉曲张是肝硬化引起的门静脉高压，因腹腔静脉回流受阻通过侧支循环而形成，一旦破裂出血危害非常大。针对食管静脉曲张的治疗，目前有堵的方法和疏的方法，具体如下： 1、堵最常见的是通过食管静脉圈套结扎术，把曲张的血管结扎，血管会慢慢机化，从而使发生破溃出血的机会大大减少； 2、还通过胃镜下在曲张静脉里打入硬化剂，整个食管静脉里面填充润滑剂以后，静脉没有血液流动而慢慢坍塌； 3、降低门静脉压力的方法，可以通过做血管介入的方法，从颈静脉穿刺到肝静脉，从肝静脉穿刺进入门静脉，在肝静脉和门静脉之间搭桥并安放血管支架，可以大大降低门静脉的压力。通道建立后，找到胃冠状静脉，找到专门供应食道静脉曲张的静脉。把血管用弹簧圈堵住，发生静脉出血的机会大大减少。最后这种方法叫TIPS，是治疗食道静脉曲张最好的方法，而且效果更持久、更有效。

直肠息肉是结肠息肉的一部分，整个肠道发生息肉比较多的就在直肠。由于直肠息肉发生癌变的机会非常高，大肠癌大概有40%的病人从息肉发生而来。所以对于结肠息肉，主张积极进行治疗，积极切除，可以减少以后结肠癌发生的机会。 对于基底比较窄的带蒂息肉，用弹簧、尼龙绳基底部结扎，把上面的息肉切掉，或者直接切掉以后用钛夹封闭；很小的息肉可以不处理。还有一种家族性结肠息肉病，这种病人结肠里面息肉太多。只有根据病人的情况，长的比较大，发生肿瘤癌变机会比较高的部分切掉。如果要全部切掉，几乎不可能。

一般直肠息肉切除根据息肉的大小，首选危险性最大的息肉进行切除。对于很小的息肉，特别是多发性息肉，不一定一次全部切完。常规做结肠息肉以后，要求病人每年复查一次。对于后面又长大的息肉，要进行再次切除，如果小的息肉在一年之间变化不大，也可以继续观察，不需要切除。 对于结肠息肉，往往发生在便秘的基础上，或者结肠有炎症的基础上。结肠长期受到炎症刺激以及大便刺激会出现增生性改变，甚至出现变化。对于这部分病人，除了切除结肠息肉除，同时还要治疗结肠慢性炎症，改善病人的便秘。发生息肉的机会可以大大降低，从根本上对结肠息肉进行治疗。

直肠息肉出血在临床上非常多见，是下消化道出血最主要的原因。通过肠镜检查可以发现结肠息肉，也可以看见息肉出血的情况。这时用把直肠息肉切除的方法，既治疗结肠息肉，也可以治疗出血，这是非常简单的方法。对于小息肉，可以用电离方式直接烧掉。对于稍微大点的息肉，特别是带蒂的息肉，通过在息肉根部，用尼龙绳拴住，把上面的息肉切掉，可以达到彻底止血的作用，同时也把结肠息肉切除。 对于基底部很宽，甚至比较大的息肉，可以通过结肠黏膜剥离术直接剥离出来。剥离后留下很大的创面，应在内镜下用金属夹、止血夹把创面缝合起来，达到很好的治疗效果。所以目前对于结肠息肉，通过内镜微创的方式能够治疗，一般3-4cm的息肉都能做到，再大的需要通过外科手术治疗。