贝承丽

结核性脑膜炎是广泛含义，指结核分枝杆菌经血液循环或直接途径侵入蛛网膜下腔，进而累及脑神经、脑实质、脑血管和脊髓疾病。大部分结核性脑膜炎的发病机制，都是肺结核的结核分枝杆菌入血，因此大部分结核性脑膜炎都合并肺结核，按照肺结核的隔离方法隔离即可。 肺结核是通过呼吸道传播的传染病，携带结核杆菌的肺结核患者，在咳嗽、打喷嚏、大声说话或随地吐痰时，结核杆菌随飞沫排出漂浮在空气中，健康人吸入后可能感染。合并肺结核的结核性脑膜炎患者，发现后的早期应该在医院进行隔离治疗，出院后应该在家继续遵医嘱治疗。痰检仍阳性患者最好单独居住，家人需要与患者隔离，尤其是幼儿和免疫功能不全的人，居住房间需要多通风换气，以降低空气中结核杆菌的浓度。同时患者的衣物、被褥可以经常洗晒，有条件时可以使用紫外线灯，对患者使用的物品进行消毒。患者与人密切接触时需要佩戴口罩，避免随地吐痰。家属需要帮助患者放下思想包袱，监督患者按时服药、定期复查，积极配合医生治疗，尽快恢复身体健康。

陈旧性肺结核表示肺部有陈旧性不活动的结核病灶，此类肺结核无传染性、无需隔离，可以和正常人一样正常参加工作、学习和生活，具体如下： 1、既往肺结核治愈后的增殖病灶，此类情况无需治疗； 2、可能是感染结核菌后的自然愈合，留下的陈旧性病灶在之后的胸部影像学检查中被发现。此类情况可以考虑预防性抗结核治疗，多采用异烟肼单药治疗或异烟肼及利福平联合治疗。 目前国内对于是否采用预防性抗结核治疗尚有争议，临床一般是医生和患者共同评估，患者接受预防性抗结核治疗是利大于弊还是弊大于利，然后再选择。如果患者本身合并肾病、恶性肿瘤等基础疾病，以及由于静脉吸毒、HIV感染等造成营养状况低下，导致免疫力低下或需要使用免疫抑制剂、生物制剂等情况，都建议积极进行预防性抗结核的治疗。如果是抵抗力正常的人群，服用结核药有可能出现过敏、肝损伤、胃肠道反应等较高风险，一般建议密切观察。此外，还需要注意陈旧肺结核患者在免疫力低下的情况下，可能会出现结核菌再次活动，可能再次感染结核菌导致活动性结核病。因此建议陈旧性肺结核患者需要注意适当运动、充足休息、补充营养、提高免疫力。注意定期复查肺部CT、避免熬夜、吸毒，避免去网吧以及麻将室等空气不流通场所等。如果是免疫力低下的患者，复查肺部CT的频率应当适当缩短。

如果医生判断肺结核为痊愈或康复，表示无传染性，可以和正常人一样正常参加工作、学习和生活。但肺结核不会形成稳固免疫力，因此可能复发，复发可能使体内休眠静止的结核菌再次活动，还可能是患者再次感染结核菌。肺结核复发和发病相同，都是在人抵抗力降低情况下易发生。 肺结核患者康复后，需要注意适当运动、充足休息、增强营养、保持良好心情。注意定期复查肺部CT或胸片，一年一次为宜，避免熬夜、吸毒，避免去网吧以及麻将室等空气不流通场所等。如果是免疫力低下的患者，复查肺部CT的频率应当适当缩短。

结核菌素是指结核分枝杆菌蛋白质制成的一种特异性反应源，肺结核皮试指结核菌素皮肤试验，基本原理是根据患者感染结核分枝杆菌4-8周后可以产生致敏淋巴细胞，当皮肤再次接触结核分枝杆菌抗原后即出现红斑、硬结反应。 临床常用5个单位的结核菌素皮试液，注入左前臂掌侧中下1/3交界处皮内，使之形成6-10mm的皮丘，72小时观察反应结果，以硬结纵横径记录反应范围，以平均直径判断反应强度。判断标准为硬结直径＜5mm为阴性，5-9mm为一般阳性，10-19mm为中度阳性，＞20mm或＜20mm但出现水泡或坏死为强阳性。阳性反应提示结核感染，三岁以下的婴幼儿提示为活动性结核病。成人强阳性反应提示存在活动性结核的可能，需进一步检查，可排除结核病。

结核性脑膜炎的治疗周期，比一般肺结核与其它部位结核均长。初治结核即首次治疗的结核性脑膜炎，一般常规选用四联方案，包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，异烟肼可加量。复治结核性脑膜炎，即既往不规则治疗或治愈后复发结核性脑膜炎，医生通常根据以往用药史和药敏试验选药。重症难治性结核性脑膜炎，需要在常规方案基础上加用阿米卡星、左氧氟沙星、莫西沙星、利奈唑胺等二线抗结核药物，疗程适当延长。 耐药结核性脑膜炎，需要按照耐药结核病的化疗方案治疗。由于治疗疗程和药物具有个性化，因此药物及疗程均需要根据患者病情轻重程度、对药物耐受性和治疗效果调整。患者应该在医生指导下用药，定期复查忌停药，不可随意更换方案及疗程。

结核病的筛查很有必要，易发展为活动性结核病的高风险人群主要为两类： 1、由于各种因素造成免疫功能低下的人群，例如HIV感染者、接受免疫抑制剂或生物制剂治疗患者，透析、器官移植、矽肺的患者等； 2、暴露于结核病患者的人群，包括成人及儿童的结核病密切接触者、囚犯、卫生工作者，例如医务人员，结核病高负担地区移民、流浪者等。 由于结核病的疫情及国情差别，目前各国结核病控制策略不尽相同。建议结核病的易感人群，应进行结核分枝杆菌潜伏感染筛查，尽早筛查结核病。

肺结核胸腔积水又称为结核性胸膜炎，结核性胸膜炎是由于结核分枝杆菌直接感染胸膜后，胸膜对结核分枝杆菌产生高度变态反应，而产生的胸膜炎症，为最常见的胸膜炎性疾病。具体分类如下： 1、干性胸膜炎：指结核性胸膜炎的早期表现，患者受累胸膜较局限，炎性反应较轻，病变胸膜出现充血、水肿，存在少量纤维蛋白渗出。患者免疫力强、迟发型超敏反应低、炎症局限并逐渐吸收痊愈； 2、渗出性胸膜炎：患者免疫力低、超敏反应高、炎症反应重、胸膜广泛充血、水肿，同时产生大量炎性渗出物，导致胸腔积水； 3、结核性脓胸：治疗不当时病灶会向胸腔破溃，或大量结核分枝杆菌侵犯脏壁层胸膜，形成结核性脓胸。 因此，肺结核胸腔积水的早期诊断及治疗尤其重要。肺结核胸腔积水早期规范治疗后预后良好，可避免并发症。

肺结核诊断以病原学检查为主，病原学包括细菌学和分子生物学检查，结合流行病学史、临床表现、胸部影像、相关辅助检查及鉴别诊断等，进行综合分析做出诊断，以病原学、病理学结果作为确诊依据。确诊主要分为以下几种情况： 1、痰涂片阳性：即两次痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性；或一次痰标本痰涂片抗酸染色检查阳性，同时具备典型肺结核影像学表现；或痰标本涂片抗酸染色检查阳性，同时痰标本分枝杆菌培养阳性且鉴定为结核分枝杆菌； 2、仅分枝杆菌培养阳性：有典型的肺结核影像学表现，但抗酸染色检查两次都是阴性，而分枝杆菌培养阳性，且菌种鉴定为结核分枝杆菌； 3、分子生物学检查阳性：有典型的肺结核影像学的表现，结核分枝杆菌核酸检测阳性即可诊断； 4、肺组织病理学检查阳性：通过穿刺或活检取得肺组织进行病理学检查，提示为结核。 如果无法通过痰细菌学检查、核酸检测和病理学检查取得阳性结果，需要医生根据患者的临床表现、胸部影像学检查及CT表现、免疫方面检查，还有对消炎药及结核药治疗反应等综合判断。

肺结核皮试即结核菌素皮肤试验，临床常用5个单位的结核菌素皮试液，注入左前臂掌侧中下1/3交界处皮内，形成6-10mm的皮丘，72小时观察反应结果，记录硬结纵横径的范围，以平均直径判断反应强度。判断标准为硬结直径＜5mm为阴性，5-9mm为一般阳性，10-19mm为中度阳性，＞20mm或＜20mm但出现水泡或坏死为强阳性反应。 阳性反应一般提示感染，三岁以下的婴幼儿提示为活动性结核病。成人强阳性反应提示存在活动性结核的可能，需进一步检查，阴性反应特别是较高浓度试验仍为阴性，可排除结核病。皮试后的红肿一般无需特殊处理，观察即可，但需要专业医生判断结果及进一步检查。出现水泡或坏死需到结核专科门诊就诊，予以消毒、换药避免感染。

肺结核致病菌结核分枝杆菌是缓慢生长菌，故肺结核痰培养出结果时间比普通细菌的痰培养时间久。肺结核培养法是以结核分枝杆菌在试管内的生长为基础。目前在我国各级结核病诊疗机构及实验室大多采用固体培养基和液体培养技术进行分枝杆菌分离培养，分别简称为固体培养法和液体培养法，具体如下： 1、固体培养法：耗时长，大部分培养结果都需要至少4周左右时间，报告阴性结果至少需要观察8周时间。 优点在于价格低廉、易于操作，因此在我国基层医疗机构及实验室多采用固体培养法； 2、液体培养法：因为能使结核分枝杆菌培养的阳性检出率速度得到提高，又被称为快速培养法。目前已经逐渐取代固体培养法，全球范围内分枝杆菌快速培养阳性标本检出时间平均为9天。