薛辉

心脏瓣膜置换手术是非常成熟的手术，每年在全世界会有几十万的患者接受手术，手术有风险，但相对风险较低，但是对于心脏瓣膜病变比较严重，病变时间比较长，而且左心室扩大、心功能比较低下的患者，相对风险比较高，所以患者一旦发现自己有心脏瓣膜方面的病变，应该及早就医进行治疗，以免延误最佳治疗时间，造成风险增加。 心脏瓣膜手术术后可能会出现恢复差，与术前心功能状态、左心室大小、瓣膜病变时间密切相关。如果瓣膜手术前EF值即射血分数低于40%，左心室超过70%，这部分患者术后恢复相对比较慢，而且可能不像心功能好的病人恢复的好。经验来说一般左室＞70%的患者如果术后3个月，心脏左室大小不能够缩小到相对正常范围之内，远期预后会比较差，患者还会出现反复心衰。

心脏瓣膜成形术后早期发热如果温度不超过38.5℃，时间不超过3天，认为一般是手术的吸收热，无需过于紧张，采用物理降温的措施即可，但是如果体温超过38.5℃，而且长期发烧不退，需要引起重视，很有可能是由于感染造成的。 对于瓣膜成形，放入人工瓣环的患者，术后感染对整个心脏打击非常大，需要及时给患者做血培养、痰培养找到感染，同时还要抽血化验，查感染相关指标，像血常规、C反应蛋白、PCT这些指标，明确是细菌感染，同时要升级抗生素，等培养结果出来以后，根据培养结果和药敏结果选择更适宜患者的抗生素，尽早治疗患者的感染。

心脏瓣膜置换手术包括麻醉、消毒、铺巾、开胸、建立体外循环、瓣膜置换、止血、关胸等多个步骤，每个步骤都需要一定时间。一般在麻醉过程中需要气管插管，做动脉穿刺、静脉穿刺，还需放漂浮导管，可能需要0.5-1小时左右。 在心脏手术过程中需要开胸建立体外循环，让心脏停跳，打开心脏，把原来病变瓣膜切掉，缝上新的人工瓣膜，再进行止血、关胸、放置引流管、起搏导线。这一系列操作下来，一般需要2-3小时，还跟瓣膜置换个数有关。如果是联合瓣膜置换，比如把二尖瓣、主动脉瓣都置换掉，同时还要做三尖瓣修复，这种多个瓣膜置换和修复操作加在一起，时间可能会相对延长。

腹主动脉瘤手术后在早期的时候需要吃流食、半流食，逐渐进行恢复。目的是因为在做手术时，尤其是常规的外科手术时，因为要开腹，对胃肠道有一定影响，术后胃肠道功能需要一定的时间来恢复。如果早期吃米饭、馒头等食物，胃肠道难以适应，会形成腹胀甚至腹泻，所以建议早期还是吃流食、半流食，等到患者的胃肠功能完全恢复以后再逐渐增强营养。 建议患者多吃蔬菜、水果来促进胃肠道功能的恢复，同时要补充营养，吃一些高蛋白的食物，促进身体的伤口愈合，能够更快的让患者从手术打击中恢复过来，尽早投入到正常的生活状态。

腹主动脉瘤的治疗方法如下： 1、传统的开腹手术：即打开肚子，找到腹主动脉瘤的病变位置，同时做体外循环，把瘤变切除，同时缝入人工血管，恢复腹主动脉的连接，但是这种方法创伤比较大，病人恢复起来较慢，同时对其他血管有一定影响，比如肾动脉、髂动脉并发症； 2、微创手术：经股动脉置入带支架的人工血管，从腔内放入支架把血管撑开，覆盖到腹主动脉瘤的位置，防止病变进一步发展，做腔内的治疗。相对来说创伤比较小，病人恢复也比较快，病人更乐意接受介入的方法。 医生会根据患者的具体情况选择更适合的治疗方法。

二尖瓣瓣膜成形术的适应症主要是二尖瓣反流的患者，二尖瓣反流患者的瓣环是扩大的，但是瓣叶、腱索和乳头肌是正常的，在术中会观察患者整个瓣膜的情况判断是不是可以做成形。一般来说，后瓣环扩大、后瓣环脱垂的病人成形的几率比较高，可以环缩瓣环，同时做脱垂部位的楔形切除，以达到恢复二尖瓣闭合完全的功能。二尖瓣前叶脱垂成形的难度比较高，而且有一定的成形失败率。做完成形手术以后，都会用注水的方法判断瓣膜是否成形成功，同时在手术做完心脏复跳以后，再用食道超声检测成形的效果。成形效果不满意，可能再做第二次成形手术，甚至要进行瓣膜置换。

冠状动脉搭桥术的禁忌症是冠状动脉血管有弥漫性病变，尤其是以远端血管弥漫为主，同时患者合并严重肝肾功能衰竭或者凝血障碍，这些都是冠状动脉手术的禁忌症，危险因素主要包括以下情况： 1、高龄：一般来讲＞70岁则属于高龄，尤其是身高＜1.6米的女性； 2、多次心梗：患有陈旧心梗的患者； 3、心功能比较差：射血分数低于20%； 4、左心室偏大：＞70%的患者。

心脏患者，尤其是瓣膜置换术后要调整心功能，调整心功能是因为心脏瓣膜病术前是长期过程，对于心脏功能的影响是长期的，已经累积到很严重的病变才需要做手术，同时在术后虽然把心脏瓣膜换掉，换成人工的瓣膜，瓣膜本身恢复正常，但是心肌功能还需要长期恢复，一般需要2-3个月到半年的恢复时间。 患者在瓣膜置换术后出现心衰，多数都是由于术后出量的心功能维护没有达到非常好的标准。一般会用以下几种方式，首先用药物治疗，包括强心和利尿药物，强心药物一般选用地高辛，利尿药物又分为保钾类和非保钾类的利尿药物来进行，增加人体排尿，减轻心脏负担。利用非保钾利尿药物的过程中，还要注意监测血钾的水平，如果血钾水平4mmol/L以下，要定期补充血钾。同时监测抗凝，调整华法林的用量让国际化标准化比值在相应范围之内，这是治疗瓣膜术后心衰的主要步骤。

在冠状动脉搭桥手术进行之前，首先要准备桥血管的材料，桥其实是自身的血管。具体如下： 1、腿上的静脉血管：又称大隐静脉。这个血管的优点为非常容易取得，长度足够，而且口径比较大，利于吻合，缺点是它是一种静脉，接入到动脉系统以后，长时间使用会引起血管闭塞； 2、乳内动脉：在胸骨两旁，它的优点是血管通畅性高，一般十年通畅率在95%以上，缺点是因为相对获取比较费事，同时比较短，长度只够接到前降支上； 3、桡动脉：是手臂上的血管，也是一条动脉，相对通畅率比较高，缺点是容易痉挛，在术中和术后需要用特殊的药物防止痉挛。

传统的冠状动脉搭桥手术是胸骨正中开口，在体外循环下完成，手术相对创伤比较大，病人恢复较慢。从90年代开始，医生逐渐发明了微创冠状动脉搭桥手术，采取胸骨小切口或者肋间切口，同时不需要体外循环，在心脏跳动的情况下进行手术。 这种手术的优点为创伤相对比较小，术后恢复比较快，减少住院时间，但是手术相对技术要求比较高，对心脏外科医生、体外循环、麻醉医生、手术室护士的配合要求比较高，在国内只有几个少数比较成熟的大型心脏中心可以完成。