胡伟文

胃穿孔最常见的原因是消化性溃疡，由于溃疡不断加深穿透肌层、浆膜层，最后穿透胃或十二指肠肠壁而发生穿孔。穿孔后可以发生几种不同后果，如穿孔前溃疡底已经与胰、胆等邻近脏器发生粘连，形成穿透性溃疡。所谓慢性溃疡穿孔，少数病例溃疡底与横结肠粘连，穿孔后形成胃结肠瘘。以上两种情况大多数发生在胃十二指肠后壁穿孔，如胃溃疡、十二指肠溃疡穿孔后迅速与大网膜或者附近脏器发生粘连，穿孔周围可形成脓肿。 急性游离穿孔是溃疡病最严重的并发症，穿孔部位大多在十二指肠第一段前壁以及幽门前区，因穿孔发生较快，局部胃发生粘连，胃内容物直接进入腹腔形成弥漫性腹膜炎，此时需急救。无腹膜炎发生的小穿孔可以采取保守治疗、禁食，放置鼻胃管抽取胃液、补充水电解质，用抗菌药物预防继发性感染。饱餐后穿孔常有弥漫性腹膜炎，需在6-12小时内进行急诊手术。慢性穿孔进展较慢，穿刺邻近脏器可见粘连和瘘管，也需外科手术治疗。

肝肿瘤是指发生于肝脏部位的肿瘤病变，肝脏是肿瘤好发部位之一，良性肿瘤比较少见，恶性肿瘤中转移性肿瘤较多。原发性肿瘤可发生于肝细胞、胆管细胞、血管及其它中胚层组织，转移性肿瘤少数为转移性肉瘤。根据瘤组织来源不同将肝肿瘤分为良性肿瘤，像肝细胞腺瘤、胆管细胞腺瘤、肾上腺血管瘤、错构瘤等；恶性肿瘤，原发性肿瘤像肝细胞癌、胆管细胞癌、血管肉瘤等其它转移性肉瘤。 恶性肿瘤的治疗，目前肝切除术是肝癌首选治疗方法，通过完整清除肝肿瘤组织达到治愈目的。除手术以外还有其它治疗方式，包括射频消融、微波消融、高强度聚焦超声动脉化疗栓塞、酒精注射、冷冻治疗、放疗、靶向治疗等，还有免疫治疗、中医治疗，主要用于各种原因不能接受手术患者。肝良性肿瘤最常见的是肝血管瘤，可发生于任何年龄，由于血管扩张所致血管畸形病变，本病为先天性，不会恶变，＜5cm可以不做手术，若肿瘤＞5cm称为巨大血管瘤，考虑手术治疗或者射频消融等治疗。

肝内胆管结石如果无症状，无局限性胆管扩张的Ⅲ级胆管以上结石，一般可以不做手术，定期观察即可。常见的肝内胆管结石手术包括肝叶切除，切除范围包括结石所在部位、狭窄胆管、远端扩张胆管、胆肠吻合术，胆管内切开取石还有肝移植。不同程度的肝内胆管结石手术方式不同，手术时间也不相同。手术比较简单的肝内胆管切开取石，时间长度一般在1-1.5小时左右。如果牵涉到肝叶切除，术中手术范围，手术操作更加困难，时间要增加，估计2-2.5小时左右。

肝内胆管结石患者通常不建议食用柿子，因为柿子较黏稠，容易刺激胆汁分泌，造成胆管收缩，从而诱发症状，引起腹痛、黄疸、畏寒发烧。 有些患者结石较小、较多，食用柿子可造成胆道收缩，容易排出肝内胆管，进入胆总管，引起症状发作，甚至出现胆绞痛。患有肝内胆管结石的患者，要充分注意自身饮食状况，尽量不吃高脂食物，以免引起胆汁分泌增加，造成胆绞痛等胆管炎明显症状。

移动性浊音是临床检查腹腔有无积液的常用方法，原理是腹腔内积聚液体较多时，大概1000mL以上，在患者取仰卧位叩诊时，液体因为重力作用集聚于腹腔低处，含气肠管漂浮于上，故叩诊腹部中部呈鼓音，腹部两侧呈浊音。 当患者取侧卧位时，液体集聚于下部肠管上方，下侧腹壁转为浊音，上侧腹壁为鼓音。移动性浊音阳性说明有腹腔积液，最常见于血液胶体渗透压降低，蛋白低于25g/L，或者伴有门脉高压，液体容易从毛细血管漏入组织间隙和腹腔，若水分漏入腹腔，形成腹水。常见于重度肝功能不全、中晚期肝硬化、营养缺乏、肾病综合征、乳蛋白丢失等肠病情况。还有水钠潴留，常见于心肾功能不全、中晚期肝硬化伴继发性醛固酮增多等情况。

胃穿孔治疗包括保守治疗以及手术治疗，手术治疗又包括不同手术方式，像穿孔修补、胃切除，所以收费不同。各级别医院收费标准也不同，但是所有医院收费都是按国家标准执行，像胃穿孔常规手术修补，大概需要费用15000元。其它医院费用，根据自己医院的收费标准、医院级别、手术范围、病人恢复状况都有不同，如果恢复顺利，费用要少一些，如果有相应并发症或者合并症，相应要增加治疗费用。

如果穿孔前溃疡与肝、胰等邻近脏器发生粘连，形成穿透性溃疡。慢性穿孔，少数病例溃疡底与横结肠粘连、穿孔后形成胃结肠瘘，以上两种情况多数发生在胃、十二指肠后壁穿孔。如果穿孔后迅速与大网膜或者邻近脏器发生粘连，可以穿孔周围形成脓肿。 急性游离穿孔是溃疡病最严重的并发症，穿孔部位大多发生在十二指肠第一段或前壁幽门前区，因穿孔发生较快，局部胃发生粘连，胃内容物直接漏入腹腔，形成弥漫性腹膜炎，此时需要急救。无腹膜炎发生的小穿孔可保守治疗，如禁食、放置鼻胃管抽吸胃内容物，输液补充水与电解质，应用抗生素预防腹腔继发感染。饱餐后穿孔常有弥漫性腹膜炎，常需在6-12小时内进行急诊手术，慢性穿孔进展比较缓慢，穿孔至比邻的脏器引起粘连和瘘管，也常需要外科手术治疗。

肠造口手术通俗说，就是把有肿块的肠子切除，包括肿块在内，把上段小肠从腹部上重新开口拉出，大便以后从这里出来。肠造口术包括回肠末端造口、盲肠末端造口造瘘，横结肠单双旁造瘘术，乙状结肠单旁造瘘术等等。回肠伤口式造口术，体位是仰卧位，切口是右侧或左侧经腹直肌切口，按病变位置而定，外置病变肠袢轻柔提出，置入切口外，肠袢外置部分应包括病变的肠袢两端，正常肠管约3cm，用温生理盐水纱布垫保护，将外置肠袢系膜与切口腹膜缝合固定，缝合腹壁腹膜，腹直肌鞘用中号丝线间断缝合，皮肤用细丝线缝合，外置肠袢周围用凡士林纱布包裹，再处理外置肠袢。 若系膜破裂可经破口放入T型管，用丝线间断或荷包缝合肠壁，若肠管坏死，病情允许，将病变肠部分切除，切除后肠腔内仍放置T型管，用丝线荷包缝合，密封肠管使肠腔减压，又防止污染切口，造瘘处用凡士林纱布覆盖。如果病情不佳，可暂时将肠袢置于切口处，延期切口切除造瘘。为使病人部分肠管内容物能够继续进入远端肠管，可于4-5日之后在造口处肠管间加以钳夹，使受夹部位肠管坏死后近远肠管复通。