纪宏志

目前没有鼻窦癌不治疗存活期的数据。根据鼻窦恶性肿瘤的组织类型不一样，对周围的破坏程度、破坏速度与它发生转移的时间是不同的。但总体来讲，鼻窦周围牵涉到各种重要的解剖结构，甚至是重要的血管神经，所以如果进展很快，往往在短期内就会出现各种各样的比较严重症状，甚至颅内侵犯危及生命。但有一部分恶性程度比较高、分化比较差的恶性肿瘤，会很快侵犯到颅内、侵犯到眼眶、侵犯到颈部大血管，包括颈内动脉。所以往往短期内就会出现血管破裂、颅内压升高这种情况，危及生命。所以建议鼻窦恶性肿瘤，特别是比较早期，没有远处转移的恶性肿瘤，手术加放疗加化疗的综合治疗，效果还不错。大家不要放弃这种治疗，说有鼻窦癌就不治了。现在没有人做这种尝试，医生肯定不愿意做这种推荐。鼻窦恶性肿瘤可以这样讲，早期Ⅰ期、Ⅱ期的恶性肿瘤，经过手术跟综合治疗，5年存活率达到70%以上。比较晚一点的像Ⅲ期肿瘤，经过综合治疗，也能达到30%以上。如果侵犯到颅内和不可切除大的、重要解剖结构者，5年存活率不到10%。所以鼻窦肿瘤建议早发现早治疗，要早做综合治疗。

大部分鼻窦癌不会影响进食。但是上颌窦癌，特别是稍微晚期的上颌窦癌，破坏了牙槽骨，破坏了上颌窦底壁，破坏了硬腭，甚至会出现牙齿松动、牙齿脱落，以及硬腭溃疡穿孔。这个时候，第一、它会影响咀嚼功能，第二如果穿孔，它会出现食物往鼻腔反流，所以会影响进食。但有一部分鼻窦癌手术以后，如果切除了牙槽骨、硬腭以后，不做修复、不做重建，也会影响饮水、进食。但是这类病人，一般要采取几种方式，一个是做一个赝复体，类似于老年人满口假牙一样，把硬腭做一个护板，把切除的缺损部位作为封堵，这样可以避免出现进食鼻腔反流。另外一种方式，可以利用各种带血管蒂的游离皮瓣，比如前臂皮瓣、骨外侧皮瓣，把它跟颈部血管吻合，然后用自体组织把缺损部位做一个修复重建，也可以避免术后进食障碍。

鼻窦癌根据病理类型不同，淋巴转移率是不一样的。最常见的鼻腔鳞癌淋巴转移率比较少，哪怕不是很早期的肿瘤，也只有很少一部分人发生淋巴转移。如果是未分化癌，或者其他恶性程度比较高的癌症，颈部淋巴转移比较多。淋巴转移又分几种情况，一个是同侧淋巴转移，第二个是对侧，第三种情况双侧都有。只要发生淋巴转移，临床经过超声、CT检查，怀疑是转移，手术当中就要设计颈部淋巴清扫。术中可以进行快速病理检查，如果淋巴结确实有转移，淋巴结检查阳性，那要做整个的颈部淋巴清扫，叫颈廓清，就是把有转移这一侧的颈部淋巴结全部清理干净。

人体一侧鼻窦有4个，两侧有8个，根据发病部位不一样，可能鼻窦癌侵犯到鼻腔的速度、时间也不一样。大部分鼻窦癌，如果原发在鼻窦内，鼻内镜是看不到的。如果鼻窦癌超过鼻窦范围，侵犯到鼻腔内部，用鼻内镜检查是可以发现的。 上颌窦癌可能会出现上颌窦口扩大、中鼻道肿物以及下鼻道、下鼻甲的骨质破坏。筛窦癌也可以看到中鼻甲的反应性水肿，中鼻道的黏膜糜烂、中鼻道的肿物。但是蝶窦癌，如果超出蝶窦范围，在鼻内镜下，在鼻腔后端，也可以看到肿物。但是大部分中早期局限在鼻窦内部的癌症，从鼻内镜是发现不了的，要借助于CT和磁共振，才能发现这种病变。

鼻窦癌本身没有特异性的症状，根据鼻窦癌症发病部位不同，它的症状表现也不一样。比如最常见的是上颌窦癌，早期上颌窦癌没有任何症状，极少部分病人可能会有鼻涕中带血。随着肿瘤增大，肿瘤侵犯破坏的部位不一样，会出现相应的症状，无论是筛窦、上颌窦，还是蝶窦肿瘤，如果侵犯到眼眶，会出现眼球突出、眼球活动受限，甚至眼睑水肿、球结膜水肿，甚至病人可能会出现视力障碍。如果往下侵犯，可能会破坏牙槽骨，出现牙齿松动、牙齿麻木，以至硬腭下塌突出。如果往鼻窦后方侵犯，可能出现张口受限。往上侵犯到颅底、颅内，可能会出现头疼，也可能会出现颅神经受损症状，包括侵犯到海绵窦，可以出现动眼神经受损症状，侵犯到翼腭窝，可以出现三叉神经受损症状，三叉神经受损会表现为面部麻木、面部蚁行感。总而言之，鼻窦肿瘤，包括鼻窦恶性肿瘤鼻窦癌，没有特异性症状，但是根据部位不一样，侵犯范围不一样，有些症状表现可以提示患者或者医生，去注重操作某些部位的肿瘤。

流鼻涕，涕中带血，或者轻微少量的鼻腔出血，有可能是鼻腔肿物的一个信号。但是绝大部分病人涕中带血和鼻腔出血，是单纯因为鼻腔鼻中隔偏曲，鼻黏膜干燥或者鼻黏膜局部机械损伤引起。 建议有涕中带血的病人一定要到医院找专科医生做专科检查，比如做鼻内镜可以看到整个鼻腔黏膜状态，大致可以判断是鼻腔黏膜本身病变出血，还是因为鼻腔有肿物、肿瘤引起出血。特别应该注意一点，有一部分病人会有后吸涕带血，就是把鼻涕吸到嘴里吐出来的带血丝，特别带有新鲜血，是鼻咽癌的一个危险信号。 所以这类病人一定要到医院去做鼻内镜检查，观察鼻咽部，看看鼻咽部黏膜状态，甚至做一个鼻咽部强化CT扫描，排除鼻咽癌的可能性。 另外有一小部分鼻窦肿瘤，也可能会出现这种出血，鼻窦肿瘤从鼻腔检查，单纯鼻腔鼻镜检查，甚至鼻内镜检查很难发现。因为鼻窦是在鼻腔的外侧面部骨质里面，比较小的肿瘤，鼻腔没有表现。 所以这类病人需要通过放射性检查，包括鼻窦CT或者鼻窦磁共振，才能发现早期鼻窦病变。总体来讲，鼻腔少量出血或涕中带血，大部分不是肿瘤的表现，有出血的病人建议到医院做专科检查。

鼻窦癌术后基本原则是术后4周左右开始放疗，现在根据鼻窦癌侵犯部位及合并类型，还有另外一种方案，就是术前做部分放疗，然后再手术、再放疗。这个方案基本是术前适用范围，如分化程度比较低的低分化癌、未分化癌，或侵犯到比较重要的组织结构，或者靠近重要组织结构，如侵犯快挨到视神经，挨到颈内动脉，或者到颅底，术前要做计划性放疗。即先放疗4500-5000cGy，然后病人休息2周，再做手术切除，手术后2-4周再开始做剩余的部分放疗。总体来讲，放疗越早越好，基本术后给病人一个简单的恢复期，就是3-4周时间，然后尽快放疗。所以手术后的恶性肿瘤病人，不能够拖的时间太长，觉得状态不是太好，休息休息，等上2-3个月，再回来放疗，这种情况往往错过了最佳的治疗机会。

上颌窦癌手术并发不能说并发症，应该说术后可能会出现各种各样问题，因为切除的范围不一样，切除很多正常组织，会影响正常功能。如果上颌窦癌往眼球、眼眶方向侵犯，可能会切除部分眶筋膜。如果侵犯眶内脂肪，侵犯到眶内眼肌，甚至要把整个眼球摘除。侵犯到硬腭，侵犯到牙槽骨，要做一个大范围的上颌骨切除，就是把一侧的上列牙齿，包括硬腭全部切掉。这样口腔跟鼻腔就相通了，形成了一个大的空间，这个时候会严重地影响病人进食，就是不能吃饭、不能喝水，并且会影响发音，说话是一种完全的开放性鼻音，正常人听不清楚。这个时候要根据切除范围选择不同的方法，去做一些功能修复，包括最简单的用赝复体，就是做假牙带着硬腭护板，把缺损部位封堵起来。另外，也可以采取自体组织，像前臂皮瓣、股外侧皮瓣，用自身皮肤加上血管吻合，把硬腭缺损封闭起来，做一个功能修复重建，从而恢复发音和进食功能。另外可能出现一种情况，就是做的上颌骨切除，因为把牙槽骨、颧骨，甚至部分眼眶眶底、鼻骨都切掉了，会出现明显面部的塌陷，这一侧皮下组织的支撑物都没有了。这个时候，对病人的外观影响非常大。但是也有一些解决的办法，最常见的就是用一些通过钛网、钛板。现在更先进一点的是，手术前根据对侧正常上颌骨形态，进行CT扫描，然后通过软件重建，通过3D打印，做一个完全跟正常结构一模一样的钛网，肿瘤切除完之后，把钛网放到皮肤下面。这样能够避免出现很明显的面部塌陷，严重的毁容情况。还有一种方式，可以取带蒂、带皮肤、带蒂肌肉的大块组织，要有营养血管跟颈部血管做吻合，就是把整个的上颌骨缺损，把硬腭缺损一体做个修复，这两种方法都可以避免比较严重的面部变形。

上颌窦部位在牙齿上方，在鼻腔外侧、眼球下面这个位置。症状表现根据肿瘤侵犯方向、发展部位不一样，会表现不同症状。如果往鼻腔内发展，会出现鼻腔通气不好、鼻涕带血，甚至鼻腔出血；往下方发展，破坏牙槽骨、破坏硬腭，会出现牙齿松动、硬腭突出，甚至硬腭黏膜糜烂、穿孔；往上方发展，会侵犯眼眶，或者肿瘤压迫眼眶，产生眼球往外突出，眼球活动受限，病人会出现看东西重影，叫复视，也有个别病人会出现视力影响；往后方发展，压迫翼腭窝，可以出现面部麻木、张口受限、咀嚼影响。所以上颌窦癌的整体症状是根据侵犯方向不同、表现不同，没有非常特异的症状，说哪一种表现可以判定是上颌窦癌。要根据症状，根据鼻腔、鼻窦检查，放射性检查，来综合判断是否有上颌窦肿瘤。

任何部位的恶性肿瘤能够早期发现，治愈率都是非常高的。声带恶性肿瘤，最早的喉癌、声带癌，无论采取哪种方式能达到98%。同样一个问题，上颌窦恶性肿瘤早期也能达到接近100%的治愈。但是有一个问题，往往是因为上颌窦部位比较隐秘，很早期的恶性肿瘤没有症状，根本发现不了。所以只要有症状、有表现的上颌窦恶性肿瘤，都不是特别早期。但是唯一的好处是上颌窦在面部下方，它最下壁是牙槽骨，再往下没有什么结构，它是个口腔，所以这部分上颌窦恶性肿瘤，发生在上颌窦下壁、内壁，哪怕不是很早期的，也能够达到治愈水平。临床常有一个界限，就是从一侧眼睛内角，叫内眦这个部位，到下颌骨的下颌角，做一个连线，在这个连线区，把上颌窦区域分为后上跟前下，尤其发生在前下部位，在这条线的前下内下部分的恶性肿瘤，治愈率是非常高的。因为这个部分，可以做大块的完整切除，没有重要血管，没有重要结构，硬腭缺损了有很多办法修复。但是如果恶性肿瘤发生在上颌窦的恶性线，即内眦跟下颌角连线恶性线的后上，牵涉到眼球、眶间、翼腭窝、颈内动脉，甚至颅底，有很多的重要血管神经结构，往往达不到整块、完整的切除。这个时候，远期的整体治疗效果要受一些影响，但是早期的恶性肿瘤，治疗效果都非常好。所以还是主张尽可能的早发现、早治疗。