章晔

正常人三尖瓣一般是不会有反流的。当然我们临床上有一些青壮年有可能会出现功能性的三尖瓣反流，那么它的原因有很多，这种功能性的三尖瓣反流有可能是劳累、剧烈运动、熬夜等各种原因引起的心脏功能的问题，但是这都是一过性的，一般改变生活习惯，或者是诱因，比如感冒的这些诱因都去除，这种功能性的三尖瓣反流会恢复到正常。 有一些三尖瓣反流恢复不过来，那么这种原因就不一定是功能性的了，很可能就是由于病理性的了，那么病理性的原因就有可能会是心脏本身的问题，或者是有肺动脉高压的问题，这些因素可能会导致三尖瓣的反流。在临床上我们比较多见的先天性的因素，比如Ebstein畸形三尖瓣下移，或者是原发性的肺动脉高压。 那么在后天的因素，有可能是心脏瓣膜病引起的瓣膜反流，或者是冠心病等原因，或者心脏扩大、心肌劳损都会引起三尖瓣的反流。所以通常我们讲三尖瓣反流的病人，首先要看病因是什么，然后一定要复查。

轻度肺动脉高压和轻度的三尖瓣反流，他们是有相关性的，就是一般有肺动脉高压的病人，三尖瓣都会有相对的反流。在临床上分轻、中、重度肺动脉高压，那么也分轻、中、重度的三尖瓣关闭不全，轻度的肺动脉高压引起的轻度的三尖瓣关闭不全，主要看它引起肺动脉高压的原因在哪里？肺动脉高压的原因，如果是原发性的肺动脉高压，那么它的根源是在肺组织，它引起的三尖瓣关闭不全，如果治疗好了，这个肺部的原发性肺动脉高压、三尖瓣关闭不全的症状或者三尖瓣反流的症状就会减轻。还有一种叫做继发性肺动脉高压，就是肺动脉高压的来源是心脏，因为其他瓣膜的问题，主动脉瓣二尖瓣的问题造成了肺动脉的压力增高，那么肺动脉的压力传导到心脏，又会引起三尖瓣的关闭不全，所以如果这种病人有原发性的心脏的瓣膜的疾病的时候，那么就要积极处理心脏瓣膜的疾病，同时处理好了心脏瓣膜疾病，肺动脉高压和三尖瓣关闭不全症状也会减轻。

主动脉瓣听诊区，在我们临床上，医生一般会听两个部位，第一个部位是在胸骨右缘的第二肋间，这个部位主要是主动脉瓣狭窄的病人，我们在这里可以听到一个收缩期的杂音；那么第二个听诊区就在胸骨左缘的第三肋间，这个部位通常是主动脉关闭不全的病人，我们在这里可以听到一个舒张期的杂音。所以一般这种病人临床医生都会拿听诊器在这两个部位仔细的听一下，看看是否有杂音，如果有杂音，主动脉瓣可能就有一定的病变了，建议最好尽快到医院去进行一个心脏彩超的检查，进一步明确一下是否有心脏瓣膜的病变，如果有，那么要及时的治疗。

主动脉瓣反流的原因有很多，在临床上分几大类，一个是先天性的因素，一个就是后天性的因素，那么主动脉瓣反流先天性的因素，就是在他出生以后瓣膜本身就出现了问题，通常主动脉瓣是三叶瓣，你生下来以后就是二叶瓣，两个叶瓣以后，有些病人就会出现主动脉瓣的反流。大部分主动脉瓣的反流出现在中老年人，还有一部分年轻人主要是出现心内膜炎，我们通常讲的感染性心内膜炎，有些病人可能就是一个肺炎或是一个重症感冒引发的心内膜炎感染，然后细菌就使瓣膜穿孔或瓣膜的腱索断裂，那么造成了瓣膜的反流，这个是在年轻人比较多发的一个因素；中老年人的因素就是退行性变，一个是风湿性的瓣膜病，那么风湿性瓣膜病有可能造成瓣膜的反流，还有退行性变，老年性的瓣膜慢慢的纤薄了，然后它的功能下降、腱索延长等，这些原因都可能造成主动脉瓣的反流。

二尖瓣反流，通常我们临床医生会叫二尖瓣关闭不全。二尖瓣反流的手术指征比较复杂，因为二尖瓣反流疾病的病因有很多，我们一一来阐述一下，如果他是先天性的瓣膜病，二尖瓣反流，那么这种二瓣膜的交界的粘连或者是要腱索的延长，这种病人还需要进行二尖瓣成形手术。 后天性的二尖瓣关闭不全疾病的患者，一般我们分为几大类： 第一个，是风湿性的，这种病人往往在年轻的时候有风湿性的活动，然后最后导致他瓣膜的狭窄和关闭不全，那么这种病人步入了中年期，或者是到中老年期以后，症状往往是在逐年的加重，所以这种病人需要手术治疗； 第二个，二尖瓣反流还有一些病人是什么，就是比如它是纯粹的狭窄，但是他最后做扩张，我们讲有个闭式扩张的手术做完了以后出现相对的关闭不全了，这种病人他也是需要外科手术的； 第三个，冠心病引起的二尖瓣关闭不全，在处理二尖瓣关闭不全修复手术的同时，还要进行冠脉搭桥手术。

三尖瓣重度反流的病人往往都合并有复杂的严重的心脏瓣膜病或者心脏畸形，三尖瓣重度反流，如果这个病人是Ebstein畸形，通常是三尖瓣下移引起，那么手术治疗是首选，而且这种病人一旦出现重度反流，是必须要立即积极的手术治疗的。 病人如果不尽快的解除三尖瓣的重度反流，那么这种病人很容易出现心功能不全，他会表现为逐渐加重的浮肿、逐渐加重的呼吸困难，甚至到后期会出现严重的心律失常，有些病人心慌、心悸、胸痛这些症状会加重。 一旦他出现了严重的浮肿，卧床不起，那么他的心功能衰竭，就会引发更严重的多器官功能损害，所以对于这种病人，我们建议他一定要尽快更积极的更主动的去进行一些治疗。

三尖瓣正常的情况下，是心脏收缩的时候，心脏的血打出去以后是不会回来的，如同我们有个门一样的，关上了以后就打不开了，那么出现了问题它就会打开，那么怎么会出现这个问题？因为三尖瓣反流的发病机理相对而言在临床上还是比较复杂的，三尖瓣反流主要是右心室压力比较高，高了以后，出去的血液最后回流到右心房，那么这种反流过来的血液，它会造成病人感觉到很不舒服，因为右房的压力高，我们通常感觉自己就没有劲，很乏力、疲劳，人有种缺血的感觉。这种造成三尖瓣反流的原因就是心脏功能有了问题，有些病人可能会是因为一些什么？有些年轻人就是感冒或感染、劳累造成的这种情况发生；那么作为老年人也可能就是有冠心病，他心功能很不好造成的。那么这种反流我们在临床上出现了症状以后，建议广大的患者还是要去医院就医，去检查明确病因。一般我们临床上将它分为轻、中、重度反流，那么评估三尖瓣反流主要还是靠心脏彩超的检查，心脏彩超主要是评价反流的面积、反流的严重程度，如果反流量占右房的1/2，那就是轻度的，如果整个右房都满了，那就是重度的，如果影响到了肝静脉，就是严重的，所以建议有三尖瓣反流的患者不要掉以轻心，也要积极的到医院去做相关的心脏方面的检查，来明确他的病因。

大家都知道这个在先天性主动脉瓣病变里，主要的特点就是正常人的瓣膜是三个叶，它只有两个叶，它在瓣膜结构上的改变，造成了血流动力学的紊乱。那么这种两叶瓣的关合能力，就不如三叶瓣关合能力致密，血流有可能会出现反流，那么反复的血流的这种不规则，最后会造成瓣叶的功能退化、瓣叶的增厚、瓣叶的钙化、交界的粘连等，这样瓣膜的功能就会逐渐减退，逐渐减退以后，心脏随之就会增大，所以先天性的二尖瓣狭窄的病人、二尖瓣两叶瓣的病人，要尽快就医，如果不早期治疗，这种病会直接危及到生命，而且有可能会出现突然的晕倒或猝死。

主动脉瓣微量反流，一般在临床上病人不一定会有什么症状，那么患者一般做体检，体检以后，这种病人往往都是心脏彩超检查以后提示了说主动脉瓣有个微量反流，这种微量反流作为我们临床来讲，一般都不要求做特别的处理，那么这种病人并不是说他以后就没事了，并不能这样说，因为要看它的病因，就是引起主动脉瓣微量反流的原因到底在哪里？根据原因找到它的根源，治疗相应的疾病。如果这个微量反流是感染引起，那就要控制好感染，如果这个反流是瓣膜本身的问题，那么这种瓣膜以后是不是需要做手术，还要密切的观察，所以这种病人我们建议他每年都要复查，如果瓣膜微量反流逐渐加重，那么这种主动脉瓣瓣膜的问题，就要尽快的手术治疗了。

主动脉瓣轻度反流一般不需要手术治疗，这种病人一般是药物治疗为主，那么主要看它的病因，然后我们用相应的药物，如果有高血压的病人，要控制好血压，如果有心功能不全的患者，就需要强心利尿治疗，那么主动脉瓣轻度反流不需要手术治疗，是指目前病人在这种状况是不需要的。那么这种病人有可能会发展为中度反流，甚至是重度反流，所以是否要手术，我们要追踪他心脏彩超的结果，看看他一年之内、两年之内主动脉瓣轻度反流是不是变为重度反流，或者是中度反流，还有这种瓣膜的疾病是不是在加重、有没有控制住？如果控制的好，这种病人我们一般可以在门诊随诊，临床复查即可，如果这种反流逐渐在加重，那么临床医生就要根据产生主动脉瓣反流的原因进行进一步的治疗。如果有瓣膜穿孔，需要手术的就尽快手术，如果有瓣膜钙化或者是风湿性瓣膜病风湿活动控制的不好的，在抗风湿治疗以后还需要积极的手术治疗。