石群峰

新生儿脐肉芽肿主要是脐部有一个红色的东西，一个小赘肉，红红的，也可以有充血、水肿、炎症，跟正常皮肤不一样，正常是皮肤覆盖的，它是结缔组织，平时表现是不断的渗液，有严重的渗血，老是不干，一个小花生或者小黄豆一样的东西肿块在那里，叫脐部肉芽肿。治疗方法简单的是烧灼一下，化学药物刺激烧灼一下，有些慢慢好了。前提是消炎，在炎症控制的基础上，有些炎症消了，慢慢好了。保守治疗效果不好，如果还存在，可以用硝酸银，有些可以搞电凝，把表面烧灼，这样疤痕慢慢小了。经过这样处理效果不好的，可以切掉，缝合一针，打个局麻切除，很简单，可以处理。

小儿肚脐突出不一定是脐疝，但脐疝是比较常见的疾病，脐部突出有很多疾病，脐疝是其中一个，其他有脐膨出、腹裂脐部突出包块。脐疝最常见，正常小孩时候有脐孔，脐孔有静脉、脐尿管、卵黄管，通过肚脐跟母亲交换营养。小孩里面的营养，没有嘴巴也不能吃，要从母亲的血液里来，所以有静脉、动脉，静脉主要是供应营养，代谢产物通过静脉排出去。其他还有脐尿管、卵黄管，小孩肾脏排泄的尿液，通过脐尿管排到膀胱。还有卵黄管，肠道里的东西排到肠管里。正常生后这些管会慢慢萎缩，肚脐慢慢长好。肚脐主要有腹直肌、肌腱，如果发育好以后都长满，拿手指摸不到脐孔，如果长的过程中发育停顿，肚脐没长满，可以摸到一个小的缺损。正常肚子里面是很多肠子，还有很多器官，肝脏、膀胱等，但是出来比较多的，是肠子从小孔出来，鼓出来就叫脐疝。脐疝跟其他不一样的地方，皮肤是完整的，主要是皮肤下面有皮下组织、腹膜，没有肌肉、肌腱这些东西，一哭一闹，肠子鼓出来，就叫脐疝，这么形成的。

小儿脐疝洗澡影响不大，因为皮肤是完整的，如果没有炎症，没合并渗出，按正常小孩护理，正常洗澡、正常吃、饮食方面跟其他小孩一模一样。平时注意观察，出来后，如果能睡觉，安静之后能回去一般问题不大。小孩嵌顿很少。就像小孩一哭闹出来了，休息、安静时候不能自己还纳叫嵌顿。如果真有嵌顿，要到医院急诊、手法复位或者手术治疗，那时候不能等，不能观察。这种出现情况极少，主要是观察这个问题，其他没有太多的观察。跟正常小孩一样，没有什么区别，因为皮肤是完整的，跟腹裂不一样，腹裂没有腹膜，肠管是裸露的，不能洗澡了。还有巨大的脐膨出，也是没有皮肤，在洗澡过程容易破损，更不行。脐疝其他组织结构是完整的皮肤，洗澡跟正常小孩的护理洗澡一样，主要是没有炎症，如果是有炎症就不能洗澡，到医院里面把炎症处理好以后，就跟正常小孩一样护理。

新生儿脐疝是先天性疾病，现在病因未明，具体原因不懂，预防跟其他先天性疾病的预防一样，青年人养好良好的生活习惯，不抽烟、不酗酒、不接触化学物品，饮食方面少吃对胎儿有影响的食品，没有太多特别的预防，因为病因不明，没有太多的预防措施，跟其他先天疾病的预防措施一样。现在病因不明，具体是哪一个东西，还搞不清楚，没人去研究。像现在抽烟、酗酒、化妆品，这肯定是有影响，还有不良的生活习惯，上网过多，这些也有。还有化学药品，肉类很多添加剂，三聚氰胺等等这些化学药品对胎儿都有影响，这些东西避免就可以。

小儿外科医生有没有经验，要长时间的摸索、工作才可能判断，因为小孩不会讲他是巨结肠，都是便秘、腹胀来的。引起腹胀、便秘的原因很多，儿科特发性便秘很多，有些饮食问题都可以产生便秘。外科的便秘也很多，最常见的是巨结肠，还有其他的乙状结肠冗长症，巨结肠的类缘病，还有脾曲综合征等，这些病都可以引起腹胀、便秘。 怎么判断是内科的还是外科，首先巨结肠便秘比较有特点，除了便秘以外，而且便秘比较顽固，像儿科经过保守治疗，吃点泻药等其他药，胃肠调理的药物，便秘可以缓解，但是可以反复出现。但是外科，巨结肠的便秘，儿科保守治疗一般效果不太好，吃些胃动力的药，胃肠道的调理的药，一般效果不是太好。 而且有一个特点，一般便秘除了顽固以外，大部分合并有腹胀，肚子胀。儿科也有腹胀，但是不多，一般是单纯的便秘比较多，就是不拉大便，有些3-5天都没有大便，都很少合并有腹胀。但是巨结肠基本都有合并有腹胀的，巨结肠是个先天性疾病，一般是生后都有，病史比较长的。 儿科的便秘一般是后天的，增加辅食以后或者其他以后才发生，发生年龄比较大，巨结肠发生年龄比较小，早早就出现，病程比较长，有些40几岁的巨结肠都有，从小孩一直便秘，便秘到40几岁再来做手术都有，这是巨结肠，当然保守治疗效果差。

先天性巨结肠手术是根据病变的严重程度做，如果是短段型、超短段型，可以不用做手术，非手术扩肛治疗可以好。常见型6个月就可以做手术，如果是长段型，或者是全结肠型，新生儿期解决。手术方式有两种，国内有两个观点，有些主张造瘘，这个也是个办法，因为小孩手术切肠打击大，对小孩恢复不利，可以造瘘，有些不成熟。技术条件好的，如很多儿童医院，就一起做，因为造瘘很多麻烦，以后要开腹，疤痕也大，而且造瘘3-6个月，家长负担也大，瘘口有很多并发症，肠造瘘那肠管脱出、回缩、造瘘口皮炎。新生儿期做的很多，300多例，一般都没有问题，最少的20天都可以做，也可以顺利完成，技术不成问题，因为腔镜对小孩打击也小，都可以耐受手术，麻醉现在也好。跟其他手术不太一样，手术做些术前准备，如果比较大的小孩，一般要做肠道准备，因为肠道手术里面大便比较多，术前常规要洗肠，新生儿5-7天就可以。如果是6个月以上、1岁以上的小孩洗的话，一般要洗2个礼拜，如果6个月到1岁，这样洗10天就可以，要把肠道里面的东西洗干净，洗肠的目的一个是大便干净，第二个巨结肠肠管会回缩，也很利于手术，有些巨结肠大的，肛门全堵满去，所以难操作。洗完肠长度会缩小，利于手术操作。另外很多大肠杆菌，不做肠道准备，大肠杆菌引起一些腹膜炎、小肠结肠炎、伤口的感染、结肠的回缩，很多并发症，充分的肠道准备就可以减少这些并发症。除了洗肠以外，还有3天常规肠道用药，杀灭肠道的大肠杆菌，除了大肠杆菌以外，还有很多的厌氧菌都可以杀灭，利于减少术后的并发症。当然术后还有检查肝功能、心电图，看看有没有心脏病，有些还有脑积水等，这些术前常规要准备。如果是很明显贫血，要纠正贫血，有些有低蛋白血症，蛋白很低，长期营养不良，都要纠正。合并有严重心脏病或者有其他内科疾病，可以缓一缓，可以保守，大一点再手术。

巨结肠是比较古老的疾病，1878年开始发现，在美国、欧洲、英国，开始发病率很高，每次手术之前，基本上很难救治。目前，经过100多年的、200年，现在在医院我们巨结肠手术做了大概2000例，没一例死亡，基本效果都好，但是并发症有一些，基本上没有死亡。巨结肠的治疗，看情况，因为考虑过麻醉问题，越是常见性的巨结肠，一般保守治疗到6岁比较好。因为巨结肠分几个类型，一个是超短段型、短段型、常见型、长段型，还有全结肠型、全肠型，根据不同的类型来治疗。一般超短段型，是肛门有狭窄，很短0.5㎝，肛门摸到狭窄的地方，这种早早可以治疗，扩肛就可以，搞个扩的肛条，一般这种情况治疗效果都比较好。如果是常见型，一般先观察，因为小孩麻醉风险比较大，现在麻醉水平比较高，进步了，但是年纪小并且风险大，一般主要是考虑麻醉问题，手术没什么问题，一般常见型，观察到6个月比较好一点，因为他6个月之前都吃奶的，大便是糊状，大便排便一般问题不是太大，可以用开塞露，超过1个礼拜，可以洗肠。经过这样可以维持到6个月，6个月后做巨结肠的根治术。以前开腹切口，肚子大的切口，现在是做腔镜手术，肚脐三个洞，大概0.5㎝，就可以完成整个巨结肠手术，1-2年以后基本上看不见伤口，这是手术的改变。另外如果是长段型或者是全结肠型，不能这样子了，它病变肠管很长，保守治疗效果不好，尽管扩肛也好，洗肠也好，调整饮食也好，生物反馈治疗也好，效果都不好。那个在新生儿期就做，我们医院最早的手术，生后20天就可以做了，体重至2㎏，这比较极限，在全国都比较少，这个是全结肠巨结肠，本来可以造瘘，但是家长不愿意造瘘，那就可以做巨结肠，效果很好，现在麻醉也好，腔镜技术也好，很多手术都在新生儿期就做，1个月以内，生后20-30天之间，3个月以内的做了很多。因为时间久，家属是个负担，又要洗肠，又要观察，家长心理受压力，还有开塞露很多问题，开塞露用久了会不会中毒、会不会依赖、会不会出问题，家长思想负担比较大，也一样的，没有死亡的，效果都在95%以上，都很好的，很少有并发症。所以根据病变的长短不一样，选择不同的治疗方法。

巨结肠和护理分两个部分，一个是腔镜，腔镜伤口小、很安全，但是有个小伤口0.3-0.5㎝，每天都要观察、换药、伤口消毒。一般做那么多，基本没有伤口感染，没有太大的问题。少部分人是切口疝，大网膜从切口跑出来，进行妥善处理都可以。重点的是肛门的护理，因为做巨结肠除了腹腔以外，口子是在肛门那里的，伤口在肛门那里，每天要排大便，也不能不排，不吃东西，伤口不长，免疫力受影响，一般术后2-3天可以吃饭，禁食时间不用太长。肛门的护理，就是大便问题，大便不断，告诉家长，给生理盐水、棉球，大便有次数，一天10次、8次，及时观察，小孩一哭闹，额头一皱皱的，扭来扭去，可能大便来了，家属检查肛门有大便，就及时清理。如果不及时清理，大便沿着肛门内的干燥皮炎、伤口感染，结肠回缩并发症多。只要把肛门护理干净，每天肛门清洁、干燥，一般没太多问题，护理还有一个比较特殊的地方，手术是肛门手术，肛门手术会结疤，切口是环形，环切以后变得小，所以术后常规要扩肛，每天给用扩肛条扩，一般扩半年。有些地方看情况，有些疤很小的，扩了3个月已经很松，没有什么问题，3个月不到。如果是扩肛效果不好，很紧，就扩到6个月，一般很少超过6个月，一般疤痕最厉害的时候是1-3个月最厉害，6个月以后疤痕慢慢松解，慢慢软化，那个时候就预防，现在再扩到1-2个月就可以。

新生儿巨结肠最初的症状主要是胎粪排出延迟，逐渐进食以后出现腹胀、呕吐，肛门不排大便，肚子又鼓，听诊肠鸣音也会增强，正常肠鸣音2-4次，它每分钟可以7-8次，十几次都有，这是早期的症状。如果呕吐多，有继发性改变可以产生脱水、酸中毒、电解质紊乱、低血钾，有的没有力气，肚子更加胀，有的低钠血症，表情淡漠、不哭闹、脱水，皮肤干干的，两眼凹陷，那是继发性改变。原发性改变是肚子胀、呕吐。巨结肠的改变主要是腹胀，跟其他腹胀不一样，是慢性腹胀，腹胀比较厉害，像青蛙肚子一样，鼓鼓的，像非洲血吸虫病一样，肚子鼓鼓的，人不胖，肚子大，是均匀的肿大，从下面到上面已经都大、鼓了，而且没有大便，主要是这个问题。腹胀、便秘是主要的问题，不用开塞露、不灌肠就不拉大便，有些十几天，最长看了15-16天，12-13天才有大便，这是主要的表现。

先天性巨结肠是先天性疾病，等于是娘胎里面带出来的，生下第一天就开始有，病人生下来2-3天来住院就有，主要表现为肚子胀、呕吐、没有大便，另外正常小孩生下来以后，就是排胎粪，小孩第一次大便叫胎粪、胎便，正常小孩胎便24小时自己会排，先天性巨结肠不会排，有些48、72小时以后都不会自己排胎便，叫胎便排出延迟，这是先天性巨结肠比较早期的症状。 过了2-3天以后，早期不吃东西，进食以后，表现为肚子胀、呕吐，没有大便或者大便很少，几天才来一次，2-3天就可以产生一些症状，可以反复的排便困难，有些7-8天一次，有些十几天一次，有些用了开塞露才排便，有些是要灌肠可能才排便，大部分伴有肚子胀、腹胀。 先天性巨结肠主要的问题是结肠神经节发育的异常，神经节细胞没有发育，没有神经节，因为肠子有神经节，有一个神经节可以舒张肠管，一种神经节可以收缩肠管，这个病舒张肠管的神经节没有，只有收缩肠管神经节，所以肠管、乙状结肠、结肠长期处于痉挛状态，不能舒张，所以肠道里面的气体、大便不能排出来。病变的基础是这样，有些巨结肠其实并不叫巨结肠，巨结肠是下面不通，上面肠管继发性的扩张，有大的，像胃一样、人拳头那么粗都有，叫继发性改变，现在就沿用下来叫巨结肠，它真正的名字不叫巨结肠。