王起

胸壁结核是常见的胸壁疾病，指胸壁软组织、肋骨、肋软骨或胸骨的结核性病变。胸壁结核绝大多数为继发性感染，原发性病变肺结核、胸膜结核或纵隔淋巴结核较为常见，而胸壁病变的程度并非与肺胸膜病变的轻重成正比。 肺与胸膜结核，可通过以下途径侵入胸壁： 1、淋巴结途径：是胸壁结核较为常见的感染方式。结核杆菌从肺或胸膜的原发灶，经胸膜粘连的淋巴管，侵到胸壁、胸骨旁、胸椎旁于肋间等淋巴结，而后穿破淋巴结侵入胸壁其它组织，形成结核性脓肿； 2、直接蔓延途径：表浅的肺或胸膜结核病灶可直接破坏胸壁、壁层胸膜，蔓延至胸壁各组织，经穿透肋间肌蔓延至胸壁软组织中形成脓肿。通常肋间肌内外各有一个脓腔，中间有孔道相通，形成葫芦状。脓肿穿通肋间肌后因重力作用，逐渐向外向下延伸，沉降至胸壁内侧或上腹壁，如有脓肿可自行破溃，也可因穿刺或切开引流形成慢性窦道，经久不愈； 3、血行播散途径：临床较少见，仅在患者免疫力低下时，结核杆菌进入体循环，侵入肋骨和胸骨，引起结核性骨髓炎。随着骨皮质的破坏，穿破的结核杆菌，侵入胸壁各软组织而发病。

骨结核早期治疗大部分可以治愈，中晚期患者，如果骨质破坏严重，同时出现各种并发症，则疾病较难治愈，甚至危及生命。因此为了提高治愈率，骨结核应该早发现、早治疗。治疗上主要是联合使用抗结核药物，主要代表药物有异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、吡嗪酰胺等，可以采取病灶清除手术，包括活检、滑膜切除、缺损的植骨和内固定术。有部分骨结核患者会形成骨脓肿，必要时可行脓肿切开术，并将不能存活的死骨去除。但脊柱结核继发神经损伤，难以彻底治愈。 骨结核是由结核杆菌侵入骨或关节而引起的破坏性病变，好发于负重大、活动多、易发生劳损的骨或关节，脊柱属于好发部位，其次是髋、膝、足、肘、手等。 骨结核常见的感染部位是脊柱，包括颈椎、胸椎、腰椎，结核感染后会破坏椎体、附件，导致椎体变形和坏死物形成冷脓肿，影响脊柱的稳定性，可以压迫到旁边神经，特别是脊髓。脊髓神经受损治疗是在抗结核基础上，予以病灶清除手术。如果出现神经损伤，尤其是继发脊髓损伤时，术后神经功能较难完全恢复。

结核性心包炎为重症结核病之一，对患者生命、生活质量均可造成严重影响。确诊结核性心包炎后需要积极治疗，治疗目的是缓解急性炎症症状，尤其是心包压塞症状，防止病程进展到缩窄阶段，降低死亡率，治疗措施包括以下几方面： 1、一般治疗：卧床休息，合理补充营养，增强体质； 2、抗结核治疗：遵循早期、规律、全程、联合、适量的抗结核化疗原则，根据患者年龄、体重情况、病情严重程度，结合药物耐药的情况、药物不良反应等，由结核病专科医院专家组成员集体讨论，设定抗结核治疗放疗方案，总疗程不少于12个月； 3、酌情使用糖皮质激素治疗：研究表明，在急性期抗结核化学治疗的同时，使用糖皮质激素能明显改善临床症状，降低缩窄性心包炎的发生，减少心包切除和降低死亡率，但需注意糖皮质激素的禁忌症和不良反应。当心包积液产生过快，或出现心包压塞情况时，需行心包穿刺引流治疗，并在排液后进行局部注药治疗； 4、外科手术治疗：渗出性结核性心包炎可在1年内发展为缩窄性结核性心包炎症，心包积液反复出现或发生心脏压塞者，在治疗4-6个月后，体静脉压力持续升高。若发展为缩窄性结核性心包炎，可考虑行外科手术治疗，术后继续行规范的抗结核化学治疗。

结核性心包炎是由结核分枝杆菌侵犯心包引起的心包膜、脏层与壁层炎症，产生一系列临床症状与体征。根据患者的病程进展、临床表现、影像学表现，可分为结核渗出性心包炎与结核性缩窄性心包炎。研究表明，结核性渗出性心包炎早期若不积极治疗，发展为结核性缩窄性心包炎的几率为100%，给予抗结核治疗的患者有近50%发展为缩窄性心包炎。 单纯结核性心包炎患者不具备传染性，但近80%以上结核性心包炎患者合并有肺结核。未经规律治疗的肺结核为活动性肺结核，这类患者具有传染性，需要对此类患者进行隔离治疗，并对周围有密切接触史的人群进行结核病的筛查。

肠结核的诊断方式根据病史和临床表现，结合以下检查，可根据下列标准进行诊断： 1、大便检测到结核杆菌阳性，结核肠镜下符合结核改变； 2、病变组织病理切片，发现结核分枝杆菌。显微镜下可见大量结核结节、干酪样坏死、肉芽肿； 3、手术活检获得肠系膜淋巴结，并确认为淋巴结结核病变； 4、病理组织结核杆菌检测或培养，证实为结核分枝杆菌生长。 诊断肠结核可完善结核菌素检查、γ干扰素释放试验、粪便镜检、粪便检测结核杆菌、结肠镜等检查，综合评估病情。肠结核是消化系统常见疾病，确诊方式为肠镜下取组织进行病理活检，通过电子结肠镜，可以直观看到整个肠内的黏膜、血管等情况，有利于发现黏膜病变，还可以镜下取活检确诊疾病性质。

骨结核是结核杆菌侵入骨骼系统引起的破坏性病变，该病发病缓慢，好发于负重大、活动多、易发生劳损的骨或关节，包括脊柱、膝关节、髋关节、足、手，多见于儿童、青少年与成年人。 脊柱属于好发部位，全身症状隐蔽，患者可有低热、乏力、盗汗、食欲减退和消瘦等症状，但仅有少数病例表现为急性发作，如高热39℃左右，易与其它急性感染混淆。局部症状表现为关节功能障碍、肿胀、脓肿、疼痛、畸形，既往和现在同时有肺结核、胸膜炎、淋巴结核或泌尿系统结核等。 患者如有同结核病患者密切接触史或家族结核病史等，有助于疾病诊断。骨结核早期诊断比较困难，应根据病史、体征、影像学、结核菌素检查、病检、γ干扰素释放试验、流行病学等资料进行综合分析。