王德刚

判断绒毛膜性对双胎妊娠的评估及妊娠管理至关重要。单绒毛膜双胎妊娠胎死宫内的风险是双绒毛膜双胎妊娠的3.6倍，在妊娠24周前发生流产的风险是后者的9倍，建议在当地有经验的产前诊断中心进行跟踪，评估胎儿和母体风险。 对于如何判断双胎妊娠的绒毛膜性，孕6-9周主要通过妊娠囊的技术判断绒毛膜性，2个妊娠囊且各自有单独的胚芽，提示双绒毛膜双胎，1个妊娠囊其内含有2个胚芽，提示单绒毛膜双胎。 孕10-14周通过双胎间的羊膜与胎盘交界的形态判断绒毛膜性，单绒毛膜双胎羊膜分隔与胎盘呈“T”征，双绒毛膜双胎胎膜融合处夹有胎盘组织，所以胎盘融合处表现为“双胎峰”即“λ”征。 晚孕只能通过分离的胎盘个数或胎儿性别来判断绒毛膜性，但由于胎儿较大胎盘分隔膜连接处显示困难，很难准确判断绒毛膜性，因此双胎妊娠判别绒毛膜性的最佳时间是孕6-9周与孕10-14周这两个时期。

由于双胎妊娠糖氏筛查的检出率较低且假阳性率较高，对于双胎妊娠不建议单独使用唐氏生化血清学筛查。双胎妊娠的产前唐氏筛查推荐早孕期多种指标及多种筛查手段的联合应用以提高检出率，比如早孕期超声筛查，超声筛查时间最佳为孕11-13周，检测内容主要包括胎儿颈项透明层厚度、鼻骨及静脉导管等，同时也可以发现严重的胎儿畸形，如无脑儿、单心室、胎儿严重水肿。在有经验的产前诊断机构可以对双胎妊娠进行无创DNA检测，根据文献报道，双胎无创DNA检测对21-三体综合征的检出率可以高达90%以上，假阳性率极低，其筛查效能明显高于传统的筛查方法。但需要提醒大家的是，当孕妇出现其它产前诊断指征，如高龄、超声发现结构异常、生育过先天缺陷儿的孕妇，仍然建议首选进行产前诊断及羊膜腔穿刺术或脐带血穿刺术。

双胎妊娠的孕妇属于无创DNA产前筛查的慎用人群，目前无创DNA检测主要适用于单胎。双胎无创DNA检测准确性与胎儿游离DNA浓度密切相关，单绒双胎因遗传物质一致，在胎儿游离DNA总量达到40%足以进行检测，与单胎相同，但双卵双胎的染色体核型常不一致，如果异常胎儿的游离DNA量低于临界值4%，而正常胎儿的DNA量足够多，在总游离DNA量达到检测所需的最低值时，检测结果可能会因为正常胎儿掩盖了异常胎儿而提示低风险，导致假阴性结果出现。因此医生需告知孕妇，双胎妊娠孕妇进行无创DNA检测时，其检出率会下降，假阳性率会上升，孕妇在知情同意的情况下可以选择进行无创DNA检测。双胎妊娠孕妇如果出现产前诊断指征，如高龄、超声发现胎儿异常或生育过异常胎儿的病史，建议首选进行产前诊断，如羊膜腔穿刺术或脐静脉穿刺术，直接进行胎儿染色体疾病的诊断。

对于没有并发症和合并症的双绒毛膜双胎，可待至孕38周时再考虑分娩。无并发症及合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎的分娩孕周可以为35-37周，通常不超过37周。合并有双胎输血综合征、双胎选择性生长受限的单绒毛膜双羊膜囊双胎，可期待至32-34周分娩。单绒毛膜单羊膜双胎的分娩孕周为32周-34周。双胎妊娠的分娩孕周不是一成不变的，应该根据孕妇的母胎情况进行综合分析，在有经验的产前诊断或胎儿医学中心进行风险评估，以决定最佳的分娩孕周。双胎妊娠的母体并发症发生风险高于单胎妊娠，因此双胎妊娠的母体并发症如妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等孕妇，分娩孕周应根据母体的情况进行选择。

双胎妊娠出现胎儿结构异常的概率较单胎妊娠高1-2倍，在双卵双胎妊娠中，胎儿畸形的发生概率与单胎妊娠相似，而在单卵双胎中胎儿畸形的发生率增加2-3倍。最常见的畸形为心脏异常、神经管缺陷、面部发育异常、胃肠道发育异常和腹壁裂等。建议在妊娠18-24周最晚不要超过26周，对双胎妊娠进行超声结构筛查，双胎妊娠容易因胎儿体位的关系影响结构筛查的质量，导致筛查较为困难。有条件的医疗机构可以根据孕周分次进行，包括胎儿心脏在内的结构筛查，如发现可疑异常，应及时转诊至区域性的产前诊断中心。双胎妊娠通过三维超声进行胎儿畸形的排查最佳时间段为孕22-26周。

双胎妊娠的绒毛膜性判断对于双胎监测及预后评估非常重要。一卵双胎由两个独立的受精卵发育而来，植入子宫并发育出它们各自的胎盘及双绒毛膜双胎。同卵双胎由一个受精卵发育而来，分裂发生的时间决定着绒毛膜性及胎盘数量，如分裂发生在受精后的3天内，则双胎各自将拥有自己的胎盘，也叫双绒毛膜双胎。同卵双胎分裂发生于受精3天之后，这样的双胎会共享一个胎盘称为单绒毛膜双胎。单绒毛膜双胎可能会发生一系列并发症，如双胎输血综合征、双胎动脉反向灌注序列征及双胎选择性生长受限等。由于单绒毛膜双胎的胎盘存在血管交通吻合支特点，如果其中之一发生胎死宫内，对存活胎儿存在发生脑损伤的风险。单绒毛膜双胎妊娠胎死宫内的风险是双绒毛膜双胎的3.6倍，在妊娠24周前发生流产的风险是后者的9倍。对于单绒毛膜双胎建议妊娠16周起，至少每2周进行一次超声检查，并建议在当地有经验的产前诊断中心检查，评估胎儿及母体风险。

双胎妊娠的分娩方式应根据绒毛膜性胎方位、孕产史、妊娠期合并症及并发症、子宫颈成熟度及胎儿宫内情况综合判断。无合并症的双绒毛膜双胎及单绒毛膜双羊膜囊双胎可以选择先阴道试产，产程中需要加强监护，尤其对于体重较小的胎儿，需警惕因胎盘灌注不足或脐带等因素导致的胎儿窘迫。单绒毛膜单羊膜囊双胎脐带缠绕发生几率较高，整个妊娠期包括围分娩期，均可能因脐带缠绕而导致突发的胎死宫内，故建议选择剖宫产终止妊娠。双胎妊娠分娩方式的选择也不是一成不变的，应根据孕妇的实际情况，在医生进行仔细评估后综合进行选择。

单绒毛膜性双胎根据是否位于同一个羊膜囊内，可以分为单绒毛膜双羊膜囊双胎和单绒毛膜单羊膜囊双胎。单绒毛膜双羊膜囊双胎建议至妊娠16周开始，至少每2周进行一次超声检查，评估双胎的生长发育，羊水分布和胎儿脐动脉血流等，并酌情检查胎儿大脑中动脉血流和静脉导管血流。因为单绒毛膜双羊膜囊双胎可能会发生一系列的并发症，如双胎输血综合征、双胎动脉反向灌注序列征及双胎选择性生长受限等。单绒毛膜单羊膜囊双胎在妊娠早、中期即可能存在双胎间的脐带缠绕，导致胎儿死亡率极高，产前检查需要充分告知孕妇存在发生不可预测的胎儿死亡风险，建议定期进行超声检查，评估胎儿的生长发育和多普勒血流。对双绒毛膜单羊膜囊双胎剖宫产作为推荐的分娩方式，妊娠32-34周应酌情终止妊娠，以尽可能降低继续妊娠过程中胎儿所面临的风险。

由于双胎妊娠唐氏筛查的检出率较低，而且假阳性率较高，目前并不推荐单独使用血清学指标进行双胎妊娠的唐氏筛查。双胎的唐氏筛查推荐早孕期多项指标及多种筛查手段的联合应用，以提高检出率。早孕期的超声筛查在孕11-13周+6进行，检查染色体疾病的相关软指标，如胎儿颈项透明层厚度，鼻骨及静脉导管等，尽可能发现严重的胎儿畸形，如无脑儿、单心室、胎儿严重水肿。双胎妊娠在有经验的产前诊断机构可以进行无创DNA检测，根据文献报道，双胎的无创DNA检测对21-三体综合征的检出率目前可以达到90%以上，假阳性率极低，其筛查效能明显高于传统筛查方法。

所有的双胎妊娠应按照高危妊娠进行管理。对于双绒毛膜双胎建议至少每月进行一次胎儿生长发育的超声评估，妊娠晚期可酌情增加对胎儿的超声评估次数，便于进一步发现双胎生长发育中可能存在的生长发育差异，并准确的评估胎儿宫内的健康状况。对于单绒毛膜双羊膜囊双胎，由于其发生并发症的风险较高，建议在孕16周以后每2周进行一次超声检查，如发现有可疑的并发症，其超声检查的次数应该再增加。对单绒毛膜单羊膜囊双胎，因为孕早中期即可出现双胎间的脐带缠绕，导致胎儿死亡，因此建议每周进行1次超声检查，以评估胎儿的生长发育和多普勒血流情况。双胎妊娠在孕期的超声次数不是绝对的，应根据每一个孕妇的自身特点进行适当的调整，因此应当在医生的建议下进行孕期超声检查。