王利权

在中孕时期，特别是在24-28周会产生胰岛素抵抗的高峰期。怀孕之后孕妇和小孩之间的营养交换通过胎盘媒介或者中介完成。在怀孕过程中，胎盘会产生较多物质，包括许多激素以及细胞因子等，会对胰岛素产生抵抗，可能会影响到胰岛素的作用。对于整个孕期，在早孕期可能不是较明显。但是中孕期会表现出较明显的胰岛素抵抗，在此过程中大部分孕妇可能会表现胰岛素抵抗。但是体内可产生更多胰岛素，将血糖控制得较好。而少部分孕妇虽然产生胰岛素也增多，但是达不到量，所以最后导致妊娠期糖尿病。 在中孕期的时候缓慢开始发生胰岛素抵抗，在24周比较明显，在28周之内是高峰期，所以OGTT葡萄糖耐量试验在该时间段做，在胰岛素抵抗高峰时期做会比较准确。在临床上建卡通常是在24周做葡萄糖耐量试验，根据结果判断有无妊娠期糖尿病。如果有妊娠期糖尿病，要告诉孕妇风险、后续治疗以及控制血糖方法等，要做好后续工作。

妊娠期糖尿病或者糖尿病合并妊娠的孕妇在整个孕期，如果血糖值超过控制范围，即在孕24-28周时做妊娠期糖耐量试验即OGTT试验发现血糖超过正常值，如空腹血糖≥5.1mmol/L、1小时血糖≥10.0mmol/L、2小时血糖≥8.5mmol/L时，要进行控制，控制方法有饮食、运动疗法等。经过1-2周的饮食加运动治疗以后，血糖值仍然超过正常范围，如空腹血糖仍然超过5.3mmol/L，餐后2小时血糖仍然超过6.7mmol/L，建议用胰岛素治疗。 使用胰岛素较重要，一定要控制量。通常从低到高、从小剂量到大剂量，如果小剂量能够控制好，可以不用大剂量。如果患者不是特别清楚，可以到内分泌科到咨询胰岛素的用法等。胰岛素控制血糖效果比较好，但是麻烦的是需要自己回到医院打，每天跑医院较麻烦，能自己家里打最好。但最好不要用胰岛素，尽量通过饮食和运动控制好血糖。但是不能控制好，只能打胰岛素治疗。

对普通孕妇而言，如果没有基础疾病，在整个孕期管理比较好，体重控制等方面都比较不错，在产时孕妇还是会发生大出血风险，按照理论上而言，产后大出血有几大原因： 1、比较常见的是子宫收缩乏力，在生产过程中、小孩出生以后子宫不会收缩或者收缩较差，这时可能需要处理，如按摩或用缩宫素等促进子宫收缩。可能部分患者效果不是较好，需要用其他方法，如宫腔填塞等，可能会改善子宫收缩乏力。如果子宫收缩乏力处理不好，引起的出血会较多； 2、胎盘的因素，如胎盘残留、胎盘植入、胎盘粘连、胎盘滞留等，这些都会影响子宫收缩，导致子宫收缩乏力； 3、在生产过程中出现产道裂伤，如宫颈裂伤、阴道壁裂伤以及会阴裂伤等。如果处理不及时，检查不到位，这时会引起产后出血； 4、孕妇合并有疾病，包括血液系统疾病，如血小板减少症、再生障碍性贫血、血液病；合并产科疾病，如重症肺炎、妊娠期脂肪肝等，也会引起凝血功能障碍，是因为凝血功能不好导致产后出血。 以上四大原因会导致产后大出血，其他原因，可能子宫破裂、羊水栓塞引起DIC，也会引起产后大出血。

对于子痫前期的孕妇而言，饮食方面没有特殊限制、禁忌，只要按照孕妇的常规饮食，保证营养充分、营养均衡、少吃多餐、清淡饮食即可。孕妇一旦发生子痫前期，主要是因为出现血压升高、蛋白尿，较多患者会出现脚浮肿，甚至严重的出现全身水肿，如有小腿、大腿、腹部水肿，部分患者视乳头、结膜会有水肿的表现。 推荐限制盐摄入，以防止水肿。其他孕妇也相同，只要整个孕期保证胃口，营养摄入均衡，少吃多餐，相对清淡饮食，不要较严格限制盐，保证维生素摄入、钙补充等即可，但是部分子痫前期在预防过程中可能要吃其它药物，如阿司匹林等，该药物和饮食可能没有较大关系。

没有严重表现的子痫前期，通常诊断标准包括收缩压在140-160mmHg之内，或者舒张压在90-110mmHg范围内；另外，有尿蛋白，如24小时尿蛋白在2g以下，但是又超过0.3g，随机尿蛋白是1个加或者尿蛋白和肌酐比值≥0.3。对于有严重表现子痫前期或者子痫前期重度，血压超过160/110mmHg，即收缩压超过160mmHg或者舒张压超过110mmHg；或者尿蛋白超过2g/24h，即24小时尿蛋白的定量在2g以上；或者伴随着其它脏器损伤，如肝功能损害，GPT、GOT超过2倍，或者肝包膜下出血等表现；另外部分患者可能有严重头晕、头痛、眼花、肺水肿、心力衰竭等表现，都是属于严重子痫前期的重度表现。

产钳均用于解决难产情况。在产程过程中，为了抢救或者减少新生儿窒息风险，或者减少对母胎的损伤，可能会用到产钳，特别是第二产程宫口开全以后，胎先露部下降较明显，如果小孩娩出困难，可能会出现窒息或者引起孕妇损伤，故可能会用到产钳。 产钳有较多种，主要是高位产钳、中位产钳、低位产钳以及出口产钳四种类型。高位产钳和中位产钳在临床上用得比较少，因为这些产钳的使用可能会增加母胎损伤，相对损伤比较大。用得比较多的是低位产钳和出口产钳，这两种产钳相对损伤比较小，而且医生容易掌握，相对比较好解决阴道分娩难产。不管是低位产钳还是出口产钳，都属于解决难产的方法。其实还有其它方法，如头吸。产钳目前用得比较多，如胎位比较低，特别是小孩先露部已经到棘下2cm以下，可能会用到低位产钳；如果在棘下2.5cm以下，可能会用到出口产钳。

输卵管妊娠在临床上比较常见，是发生在输卵管壶腹部，其次是发生在峡部，两处是输卵管的两个重要部位，较容易发生输卵管妊娠破裂。输卵管妊娠破裂是胚囊长在输卵管面，随着绒毛滋养细胞侵蚀，穿透肌层以及输卵管浆膜层，形成输卵管妊娠破裂，破裂后胚胎或者胚囊通常会掉到腹腔里。如果出血不是较多，可能出现患侧下腹部撕裂样疼痛，疼痛明显时可能出血会比较多。通常积血主要在子宫直肠陷窝处，可能会引起里急后重，有解大便解不干净的感觉。如果出血量比较多，患者会出现全腹疼痛。若位置比较高、血较多，刺激比较高的位置时会导致肩胛部放射痛等。 输卵管妊娠破裂有较多表现形式，临床表现和出血量有关。部分表现为胚囊掉到腹腔后，长在肠系膜表面等会继续存活，这时的损伤会更大，常常会引起肠绞痛等，这种情况比较少见。主要根据出血量以及破裂瞬间发生撕裂样疼痛，疼痛为持续性或阵发性，但是后续出血量不同可以表现出不同情况。

孕妇心脏骤停有较多原因，要根据不同原因、不同情况处理，最常见的是血栓栓塞。因为孕产妇本身是血栓高发的群体，血栓栓塞后会引起肺栓塞，从而导致心脏骤停。产后出血会导致失血性休克、心脏骤停，相对比较常见。另外，产科的部分并发症，如妊娠期高血压、围产期心肌病、严重感染、羊水栓塞等都会导致心跳骤停。 心脏骤停的处理相对比较简单，一旦发生心脏骤停，较重要的一点是心肺复苏，在心脏骤停的几分钟之内，特别是在4-5分钟之内，一定要及时做心肺复苏，而且要高效做。如果心跳骤停后做心肺复苏不到位，超过4-5分钟，可能会引起脑细胞死亡，可能会引起较严重的后遗症或者抢救不了心脏骤停。一旦发生心脏骤停，处理一定要及时、有效且高效。另外，在复苏以后的处理也较重要，如心肺复苏以后的高级支持、生命支持。如果后续管理不好，对预后有明显影响。

孕妇血糖高可以吃主食，只是需要控制量。建议多吃粗粮，特别是荞麦面或者燕麦面等，粗粮可以减缓血糖升高，即吃进去以后血糖升高比较慢，而且有较多纤维素，可以促进粪便排出等，对控制血糖比较好。主食种类较多，如米、面等都可以吃。 如果孕妇血糖高，饮食方面有一定原则，比较好或者比较重要的是少吃多餐、均衡饮食、均衡营养等。对血糖高的孕妇而言，主要是控制热量，保持总能量，控制总热量。营养要充足，热量不能较少。总体原则是适当控制总热量、营养均衡，临床中特别要注意要吃主食。较多患者讲不吃饭，吃稀饭即可，其实是错误观念，稀饭更加容易引起血糖波动。

孕妇血糖高可以喝纯牛奶，因为牛奶里的成分主要是蛋白质、钙等，对血糖升高或者血糖波动没有较大影响。从孕期钙的摄入而言，牛奶是较好的食品，其里面有较多钙，可以促进小孩骨骼发育，也可以促进牙齿发育等，所以建议整个孕期多喝牛奶。牛奶不会引起血糖波动，通常血糖浓度也不会增加。 对于血糖高的孕妇而言，通常建议喝低脂或者没有脂肪的牛奶，对能量摄入更好，既可以补充蛋白质、钙，也可以减少脂肪的摄入，总体而言牛奶对血糖波动不会有什么影响。通常在孕早期的时候建议1天至少喝1盒牛奶，即在市场上买到的250mL1盒的牛奶。在孕中晚期，特别是在20周开始，建议喝2盒牛奶，即1天喝500mL牛奶，可以保证钙摄入充足。如果后期出现脚抽筋等低钙表现，医生在门诊的时候会给予额外补充钙质，补充身体里总体的钙，促进小孩发育。