王利权

在中孕时期，特别是在24-28周会产生胰岛素抵抗的高峰期。怀孕之后孕妇和小孩之间的营养交换通过胎盘媒介或者中介完成。在怀孕过程中，胎盘会产生较多物质，包括许多激素以及细胞因子等，会对胰岛素产生抵抗，可能会影响到胰岛素的作用。对于整个孕期，在早孕期可能不是较明显。但是中孕期会表现出较明显的胰岛素抵抗，在此过程中大部分孕妇可能会表现胰岛素抵抗。但是体内可产生更多胰岛素，将血糖控制得较好。而少部分孕妇虽然产生胰岛素也增多，但是达不到量，所以最后导致妊娠期糖尿病。 在中孕期的时候缓慢开始发生胰岛素抵抗，在24周比较明显，在28周之内是高峰期，所以OGTT葡萄糖耐量试验在该时间段做，在胰岛素抵抗高峰时期做会比较准确。在临床上建卡通常是在24周做葡萄糖耐量试验，根据结果判断有无妊娠期糖尿病。如果有妊娠期糖尿病，要告诉孕妇风险、后续治疗以及控制血糖方法等，要做好后续工作。

目前药物治疗较多的是胰岛素治疗，还有口服降糖药。目前格列本脲和二甲双胍较常用，但是存在一个问题，即不是特别清楚对小孩的远期影响，所以孕妇应自行选择。口服降糖药相对是较方便，不用打针，价格比较低廉，也不会产生低血糖风险等。如果担心，可以用胰岛素治疗。 如果孕妇有糖尿病，特别是在饮食、营养以及运动治疗以后，血糖值不是较好，超过标准值即可诊断是妊娠期糖尿病。空腹血糖标准是5.1mmol/L，1小时血糖是10.0mmol/L，2小时血糖是8.5mmol/L。对诊断糖尿病病患者而言，后面的血糖控制称餐后血糖控制。餐后血糖有一个标准，如果空腹血糖在5.3mmol/L之内，2小时血糖在6.7mmol/L之内，这种情况下通过饮食和运动治疗后，依然超过正常范围，建议用药物治疗。

妊娠期糖尿病或者糖尿病合并妊娠的孕妇在整个孕期，如果血糖值超过控制范围，即在孕24-28周时做妊娠期糖耐量试验即OGTT试验发现血糖超过正常值，如空腹血糖≥5.1mmol/L、1小时血糖≥10.0mmol/L、2小时血糖≥8.5mmol/L时，要进行控制，控制方法有饮食、运动疗法等。经过1-2周的饮食加运动治疗以后，血糖值仍然超过正常范围，如空腹血糖仍然超过5.3mmol/L，餐后2小时血糖仍然超过6.7mmol/L，建议用胰岛素治疗。 使用胰岛素较重要，一定要控制量。通常从低到高、从小剂量到大剂量，如果小剂量能够控制好，可以不用大剂量。如果患者不是特别清楚，可以到内分泌科到咨询胰岛素的用法等。胰岛素控制血糖效果比较好，但是麻烦的是需要自己回到医院打，每天跑医院较麻烦，能自己家里打最好。但最好不要用胰岛素，尽量通过饮食和运动控制好血糖。但是不能控制好，只能打胰岛素治疗。

对普通孕妇而言，如果没有基础疾病，在整个孕期管理比较好，体重控制等方面都比较不错，在产时孕妇还是会发生大出血风险，按照理论上而言，产后大出血有几大原因： 1、比较常见的是子宫收缩乏力，在生产过程中、小孩出生以后子宫不会收缩或者收缩较差，这时可能需要处理，如按摩或用缩宫素等促进子宫收缩。可能部分患者效果不是较好，需要用其他方法，如宫腔填塞等，可能会改善子宫收缩乏力。如果子宫收缩乏力处理不好，引起的出血会较多； 2、胎盘的因素，如胎盘残留、胎盘植入、胎盘粘连、胎盘滞留等，这些都会影响子宫收缩，导致子宫收缩乏力； 3、在生产过程中出现产道裂伤，如宫颈裂伤、阴道壁裂伤以及会阴裂伤等。如果处理不及时，检查不到位，这时会引起产后出血； 4、孕妇合并有疾病，包括血液系统疾病，如血小板减少症、再生障碍性贫血、血液病；合并产科疾病，如重症肺炎、妊娠期脂肪肝等，也会引起凝血功能障碍，是因为凝血功能不好导致产后出血。 以上四大原因会导致产后大出血，其他原因，可能子宫破裂、羊水栓塞引起DIC，也会引起产后大出血。

孕妇在妊娠以及分娩期都有可能产生子宫破裂，最常见发生子宫破裂的原因是瘢痕子宫，即第一次生小孩的时候做剖宫产。当时子宫下端有切口，虽然已经缝合，但是随着时间延长，切口牢固性会下降。如果年龄比较大，在2-6年时间里相对比较安全，但是6年以上风险会较大。 另外，曾经有子宫肌瘤，子宫肌瘤比较深，从外面长到里面，切除子宫肌瘤以后整个宫腔肌层全穿透，这种瘢痕存在在孕期中也有较大风险。曾经宫外孕或者异位妊娠，宫外孕长在宫角位置或者间质部妊娠，去除间质部妊娠组织物以后该地方有缺陷，在妊娠中也容易引起子宫破裂。 在产程中有一种情况，在生小孩的过程中缩宫素使用不当，宫缩较强，这种情况下可以引起子宫破裂。胎位不正或者头盆不称时子宫收缩较强，也会导致子宫破裂，产科操作也会引起子宫破裂，一定要注意子宫瘢痕、宫缩较强、头盆不称和产科操作。

孕妇在妊娠期或者产程中一旦发生子宫破裂，要积极抢救，因为这种情况下可能会引起大出血，所以在输血补液纠正休克的同时积极抢救孕妇、胎儿，因为子宫破裂以后，小孩已经在腹腔里没有生命体征，胎心已经消失，此时也没有办法，但是一定要看小孩子情况，可能还能存活。 抢救孕妇最重要的即抗休克，及时处理破裂子宫，进入到腹腔根据情况看子宫是否能保。如果破裂比较严重，而且破口不是较整齐，同时伴有感染，可能要切除子宫；如果发现子宫切口比较整齐，不是较大或者没有明显感染，可能会保子宫；如果宫颈情况稳定，通常会做子宫次切；如果宫颈损伤较严重，会进行子宫全切处理。

孕妇在孕期有一个比较严重的并发症，即子痫前期。子痫前期对全身各个脏器都会有影响，开始的表现是血压高、蛋白尿，随着病情加重可能会出现其它脏器损伤，对肝脏、肾脏、肺、心脏功能等都可能会有影响。如果脏器出现损伤，肯定会影响到宫内胎儿。如果发生重度子痫前期，对胎儿的影响较明显，可以导致宫内环境改变，特别是部分小孩因为血管收缩等影响，最终导致FGR，即胎儿宫内生长迟缓；还可引起羊水过少、脐动脉血流缓慢、倒置、停止等。该病对小孩风险较大，可能会引起胎儿宫内缺氧，严重可以引起胎死宫内。 子痫发作整个患者抽搐时，胎盘早剥风险较大，因为会引起缺氧，小孩会窒息。胎盘早剥是胎盘在小孩娩出之前和子宫壁分离，小孩的营养不能从子宫传到胎盘，再到小孩身上，所以会引起小孩窒息，胎盘早剥严重时可以引起胎死宫内。另外一种情况是子痫前期会引起孕妇颅内出血，也是较常见的并发症，会引起昏迷等情况。总体而言，严重脏器损伤都会影响到小孩宫内环境，导致损伤或者胎死宫内等情况。

对于子痫前期的孕妇而言，饮食方面没有特殊限制、禁忌，只要按照孕妇的常规饮食，保证营养充分、营养均衡、少吃多餐、清淡饮食即可。孕妇一旦发生子痫前期，主要是因为出现血压升高、蛋白尿，较多患者会出现脚浮肿，甚至严重的出现全身水肿，如有小腿、大腿、腹部水肿，部分患者视乳头、结膜会有水肿的表现。 推荐限制盐摄入，以防止水肿。其他孕妇也相同，只要整个孕期保证胃口，营养摄入均衡，少吃多餐，相对清淡饮食，不要较严格限制盐，保证维生素摄入、钙补充等即可，但是部分子痫前期在预防过程中可能要吃其它药物，如阿司匹林等，该药物和饮食可能没有较大关系。

没有严重表现的子痫前期，通常诊断标准包括收缩压在140-160mmHg之内，或者舒张压在90-110mmHg范围内；另外，有尿蛋白，如24小时尿蛋白在2g以下，但是又超过0.3g，随机尿蛋白是1个加或者尿蛋白和肌酐比值≥0.3。对于有严重表现子痫前期或者子痫前期重度，血压超过160/110mmHg，即收缩压超过160mmHg或者舒张压超过110mmHg；或者尿蛋白超过2g/24h，即24小时尿蛋白的定量在2g以上；或者伴随着其它脏器损伤，如肝功能损害，GPT、GOT超过2倍，或者肝包膜下出血等表现；另外部分患者可能有严重头晕、头痛、眼花、肺水肿、心力衰竭等表现，都是属于严重子痫前期的重度表现。

产钳均用于解决难产情况。在产程过程中，为了抢救或者减少新生儿窒息风险，或者减少对母胎的损伤，可能会用到产钳，特别是第二产程宫口开全以后，胎先露部下降较明显，如果小孩娩出困难，可能会出现窒息或者引起孕妇损伤，故可能会用到产钳。 产钳有较多种，主要是高位产钳、中位产钳、低位产钳以及出口产钳四种类型。高位产钳和中位产钳在临床上用得比较少，因为这些产钳的使用可能会增加母胎损伤，相对损伤比较大。用得比较多的是低位产钳和出口产钳，这两种产钳相对损伤比较小，而且医生容易掌握，相对比较好解决阴道分娩难产。不管是低位产钳还是出口产钳，都属于解决难产的方法。其实还有其它方法，如头吸。产钳目前用得比较多，如胎位比较低，特别是小孩先露部已经到棘下2cm以下，可能会用到低位产钳；如果在棘下2.5cm以下，可能会用到出口产钳。