沃奇军

正常情况下输尿管有三处生理性狭窄，第一处位于肾脏和输尿管连接部，第二处位于输尿管和髂血管连接部，第三处位于输尿管和膀胱连接部。 输尿管下段狭窄是输尿管管腔最细的位置，在输尿管结石从上往下排出的过程中，跨越了第一处狭窄、第二处狭窄，停留在第三处狭窄，可以造成尿路堵塞。如果患者经保守治疗失败，而且患者也没有办法自行排出结石，临床上建议进行积极的干预。常见的干预措施是经输尿管镜下击碎结石后取出，效果较好。

肾脏为产生尿液的脏器，因为尿液源源不断地产生，流经肾盂输尿管连接处或称为手术区域，手术区域局部的渗血被尿液带入膀胱进而排出体外，从而造成血尿。肾盂、输尿管狭窄患者大多数情况下，需要去除肾盂、输尿管交界处狭窄的不良病灶，将肾盂和输尿管进行重新吻合，因此手术区域存在创面。 手术后常规会留置一根双猪尾管，又称双J管。双J管本身可以刺激尿路，包括肾盂、输尿管和膀胱，也会引起血尿。肾盂输尿管狭窄手术后血尿大多数可控，程度较轻微，极少有需要二次手术干预的情况。

输尿管狭窄分为生理性狭窄和病理性狭窄两类，生理性狭窄为输尿管三个狭窄位置，即第一处生理性狭窄位于肾脏和输尿管交界处或连接处；第二处生理性狭窄位于输尿管跨越人体髂血管的位置；第三处生理性狭窄是管腔最细的生理性狭窄，位于输尿管和膀胱的连接处。 对于生理性狭窄属于正常的狭窄，不需要特殊治疗。而病理性狭窄，由于结石、肿瘤、输尿管腔外异常的血管压迫、腹膜后纤维化引起的狭窄，需要针对具体疾病进行具体的处理。

肾盂输尿管连接部狭窄的概念等同于肾盂输尿管交界处狭窄，即狭窄的位置在肾盂和输尿管的连接处或交界处。如果狭窄造成了积水，特别是中度以上的积水，导致腰痛、肾功能下降等症状，需要进行积极处理。 处理措施包括管腔内操作，即经输尿管内各种操作，也可以借助于球囊或者激光去除局部程度相对较轻的狭窄。必要时需要借助于腹腔镜、机器人平台将狭窄段进行切除，将正常的肾盂和输尿管重新进行连接吻合，恢复上尿路系统的连续性。

肾盂输尿管交界处本身存在生理性狭窄，大多数生理性或者先天性狭窄没有造成积水、腰痛、肾功能下降，不需要进行特殊对待和处理。对于病理性肾盂输尿管交界处狭窄，要引起重视，常用的对策为经输尿管镜下的各种操作，包括局部扩张或激光去除狭窄。对于管腔外或压迫造成的不适和肾功能下降，要借助于腹腔镜等各种措施进行对应的处理。 肾脏有较多血管供应，特别动脉，有可能会跨越肾脏与输尿管交界处，造成局部的压迫，症状明显者需要处理。还有一种肾盂输尿管交界处的病理性狭窄称为UPJO，需要针对狭窄进行整形手术。

输尿管结石激光碎石可以使患者获得较大的益处，但也可能存在一定程度的并发症或风险，具体如下： 1、感染：属于较严重的风险，输尿管结石手术需要不停的冲水，水可能将结石的细菌冲到肾盂，进入人体的血液中，造成细菌性感染，严重者可引起脓毒血症，造成生命危险； 2、输尿管穿孔：输尿管结石手术尤其硬镜手术，输尿管镜有可能与输尿管管腔不匹配。如果管腔特别细小，且医生的操作相对比较暴力，可能会造成输尿管贯穿损伤； 3、输卵管撕脱伤：如果输尿管条件比较差，输尿管镜与输尿管摩擦系数可能比较高，在进镜与出镜的过程中可导致输尿管的撕脱伤； 4、输尿管狭窄：激光的能量较高，可能导致输尿管的热灼伤，短期并不明显。在长期随访当中，发现较多病人出现输尿管激光手术后的瘢痕狭窄，较多情况需要进行二次手术。

输尿管结石引起血尿是由于输尿管结石刺激输尿管尿路上皮黏膜，导致局部感染所致，出血相对较少。如果尿常规中发现红细胞的存在，或者病人自身可发现血尿的存在，提示有结石存在的可能。 血尿本身不需要特殊处理，只要针对结石原发病进行碎石治疗即可，没有必要特别担心。对于中老年患者，由于输尿管结石反复刺激尿路上皮，可能会引起局部癌变，包括肾盂癌、输尿管癌，所以在临床工作当中发现这些病例时，要注意提防。