杨旭斌

肥胖患者可吃苯溴马隆片，单纯的肥胖并不影响药物的使用，而且肥胖患者往往更容易有三高征，即高血压、高血糖、高血脂，苯溴马隆片在肝脏的代谢酶是细胞色素P450-2C9，而降压、降脂、降糖药物的肝脏代谢酶，是细胞色素P450-3C4，药物之间相关性的影响比较小，疗效和安全性更有保障。苯溴马隆片是中国痛风指南推荐的一线治疗药物，主要作用为促进尿酸的排出，进而起到尿酸浓度降低的效果，可以治疗原发性高尿酸血症、痛风性关节炎间歇期和痛风性结节肿等。值得注意的是，肥胖患者在使用药物治疗的同时，要控制饮食，减少摄入高嘌呤食物和脂肪含量丰富的食物，建议饮用低脂、脱脂牛奶或者酸奶，以减少脂肪的摄入。此外，高嘌呤的新鲜蔬菜和黄豆、豆浆、豆腐等，新鲜豆制品不增加血尿酸，痛风的患者可以食用。

如果患者处于痛风的急性期，之前没有服用过药物，那么不建议这个时候服用苯溴马隆片的。如果患者已经服用了苯溴马隆片，在发作的时候不建议停药，避免引起尿酸水平波动，影响治疗。在痛风急性期，首选口服小剂量的秋水仙碱片进行治疗，轻度肾功能不全患者无需调整剂量，需要定期监测肾功能，中度肾功能不全的患者，剂量需要减半。需要注意，重度肾功能不全的患者、透析患者禁用该药物。其次选择非甾体类的抗炎药物进行治疗，使用的时候需要关注胃肠道、心血管、肾损害等不良反应。冠心病的患者应该慎用这一类药物。在以上手段疗效不佳或者有禁忌证时，可以改用小剂量糖皮质激素进行治疗，同时应该注意预防和监测骨质疏松等不良反应。如果患者一直在服用降尿酸药物，但是处于痛风急性期，可以使用苯溴马隆片治疗，该药物属于苯并呋喃衍生物，为促进尿酸排泄的药物，作用机制主要是通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，从而降低血中的尿酸浓度。在服药期间，患者应该大量饮水，每天的饮水量应该不低于2L，以免尿酸排出过少，导致尿酸结晶，进一步引发肾结石。同时应该定期监测尿液pH值，应调节在6.2-6.9之间。

一般来讲长期使用苯溴马隆片，可以溶解痛风石。患者初次发作痛风以后，如果没有控制血尿酸的水平，一般在10年以后会形成痛风石。肾功能不全是痛风石早期形成的主要危险因素，其他因素还包括利尿剂的使用和高龄等。对于出现痛风石的患者，应持续降低血尿酸水平，最好控制在240μmol/L以下，经过降尿酸治疗以后，血尿酸持续达标的患者，痛风石可以逐渐减少，甚至消失。苯溴马隆片可以降低血尿酸的水平，可以使尿酸结晶不断地溶解、被排出体外，所以长期服用苯溴马隆片可以溶解痛风石。除了药物治疗以外，患者需要控制体重、规律运动，限制酒精和嘌呤、高果糖饮食的摄入，例如深海鱼类、虾类、火锅中的牛羊肉、动物内脏、各种饮料、蜂蜜、芒果等，鼓励奶制品和新鲜蔬菜的摄入。痛风石的治疗是一个长期的过程，患者不可以随意停药，以免引起症状反复。

痛风患者降尿酸治疗是一个长程达标的过程，血尿酸降低到正常以后，也不能停药，所以说即使患者不痛了，也要继续吃药。一旦停用降尿酸的药物，血尿酸很快就会恢复到治疗前的水平，不仅可能再次引起痛风的发作，并且血尿酸长期达不到控制，就会带来肾脏、心脑血管疾病受累的这些风险。痛风患者不痛了以后，需要继续服用降低血尿酸的药物，因为沉积在组织中的尿酸溶解到血液中仍然需要时间，因此血尿酸正常，患者不痛了，并不代表全身的尿酸总量已经降到正常范围之内了。根据痛风的原因，患者可以选择降低血尿酸的药物，如尿酸产生过多，选择使用抑制尿酸生成的药物，如别嘌醇片、非布司他片；如果尿酸排泄减少，我们要选择促进尿酸排泄的药物，如苯溴马隆片等。对于有痛风石的患者，建议将尿酸降到300μmol/L以下，因为这样更有利于痛风石的溶解；对于有心脑血管疾病、糖尿病、高血压、肾功能不全的这部分患者来讲，建议将尿酸降到360μmol/L以下。对于无痛风性关节炎、心脑疾病、糖尿病、高血压、肾功能不全的患者，建议将尿酸降到420μmol/L以下。因此，降尿酸治疗总原则是最小剂量的药物，维持血尿酸水平达标。

痛风患者吃的抗炎药一般是非甾体类抗炎药，这是一大类具有抗炎、镇痛、解热作用的非类固醇药物，其主要作用的机制是抑制炎症部位的环氧化酶活性，减少炎症因子前列腺素的合成，从而减少或者控制炎症反应引起的症状和体征。非甾体类抗炎药用于痛风患者时，是为了缓解症状的对症治疗，并不能够消除致炎的根本原因，也就是不能使尿酸真正降下来，因此既不能控制痛风的活动和进展，也不能改变痛风的进程，所以患者还需要使用降尿酸的药物，从根本上解决痛风的问题。总体来讲，降尿酸药物分为三类，即抑制尿酸合成的药物、促进尿酸排泄的药物、加速尿酸分解的药物，例如别嘌醇片、非布司他片、苯溴马隆片、秋水仙碱片等。患者需要在医生指导下选择药物，避免盲目使用药物，引起身体的损伤和副作用。除了药物治疗以外，痛风患者需要通过饮食控制，减少嘌呤的摄入，禁食动物内脏、干贝、鱼籽等食物，限制饮食或者减轻体重均可改善病情。