李鲲

许多腰椎滑脱患者早期没有任何明显症状，仅表现腰部酸痛。随着年龄发展，或在特定腰部负担过重情况下，劳累之后可能出现腰部酸痛加重，或坐骨神经受刺激之后引起下肢酸、麻、胀表现。 腰椎滑脱到一定程度之后，主要表现为腰椎管狭窄。因为腰椎不稳，可出现腰部酸胀疼痛。腰部椎管狭窄之后，出现坐骨神经刺激症状，表现为腰痛、臀部酸胀，向下肢放射，可一直到小腿、足部，即典型腰腿痛表现。且腰痛合并坐骨神经受压，表现为腿酸胀、麻木。腰椎滑脱椎管狭窄到一定程度就会出现腰椎管狭窄症表现，即间歇性跛行，往往疼痛反而减轻，腿麻木加重，尤其在长时间行走之后，麻木明显加重，患者不能走远路，步行一定距离之后，会出现酸、麻、胀感，必须休息后才能缓解。

腰椎滑脱手术开刀和微创没有绝对对和错或好和坏，需根据患者具体情况、医生具体技术水平，选择最适合患者的手术方式。腰椎滑脱患者之前手术方式均为开放手术，因为腰椎滑脱治疗不只是单纯神经减压，还需要做腰椎稳定手术，除对神经根减压，解除腿胀、酸胀、麻木症状之外，还需要稳定脊柱，这时需要椎弓根间固定，做椎间融合。现在随着微创技术的发展，可应用微创内窥镜下或孔道下腰椎融合方式治疗。 不管哪种方式，原则上能够微创解决问题最佳，但部分医院或程度很严重的Ⅲ度以上滑脱，微创达不到复位、减压效果。

腰椎间盘突出和椎管狭窄之间有一定联系，也有一定区别。一为数量方面区别，二是前后方是否同时波及。如果前后方同时波及，多节段椎间盘突出，就是椎管狭窄。椎间盘突出往往是单一节段，很少波及两个节段，形成椎管狭窄。真正的椎管狭窄不光有椎间盘突出，往往合并侧后方关节突关节和后方黄韧带增生钙化，使整体椎管狭窄。 腰椎间盘突出往往最开始是单节段，定义为腰椎间盘突出或腰椎间盘突出症。如果是多节段椎间盘突出，同时合并后方黄韧带增生，或侧方、侧后方关节突关节增生，360度对硬脊膜、神经挤压，叫做腰椎管狭窄。

特发性脊柱侧凸早期症状并不典型。主要有以下两个方面： 1、由于失代偿出现双肩不等高，为早期最主要的表现； 2、如果从后方观察，可以看出来脊柱因为肋骨发育异常，出现剃刀背畸形。 特发性脊柱侧弯没有明显原因，往往椎体没有先天性发育异常，只是在后天发育过程中，因为发育不均衡才出现侧后突表现，早期症状比较隐匿，如果不是非常明显的剃刀背畸形、双肩不等高，或腰背部弯曲，一般很难发现，神经症状也很少出现。

腰椎滑脱形成原因主要是两大方面，具体如下： 1、先天性结构发育因素导致椎弓根峡部不连，随着年龄增长，稳定性不够，导致滑脱，医学上也叫真性滑脱； 2、出生时解剖结构完整，椎弓根峡部完整，只是随着年龄增长，腰部负荷增大，慢慢出现腰椎不稳状况。椎弓根被逐渐拉长之后，出现上下椎体相对滑移，叫假性滑脱。 真性滑脱和假性滑脱在临床上主要通过X线片、CT判断。对于有腰椎椎弓根峡部不连的患者，如果能够及早发现，可避免腰椎滑脱加重，通过减轻腰部负担，加强腰背肌功能锻炼，避免弯腰、抬持重物的方式，让腰椎滑脱进程减慢或稳定。

腰椎滑脱治疗方式整体来说分两种，即手术和非手术，治疗方式的选择要根据患者整体症状、体征和影像学检查做综合判断。腰椎滑脱患者原则上尽量保守治疗，非手术治疗主要包括休息、理疗、药物，包括早期通过微创、介入方式缓解腰腿痛症状。如果腰椎滑脱超过一定程度，临床症状如腰疼、腿疼、坐骨神经痛，通过非手术方式不能缓解，要考虑手术方式治疗。 所以，不能单一依靠患者症状或影像学选择治疗方式。要综合考虑，尤其要经过比较严格的完整的保守治疗后，才能决定是否手术。

腰椎管狭窄不是单纯的前方或后方增生狭窄，是围绕整个硬脊膜神经根的360°增生狭窄导致椎管容积降低所引起。腰椎管狭窄形成是一个渐进过程，主要来自于椎间盘退变、椎间盘突出。 如果腰椎管狭窄是单节段，典型表现为腰痛，下肢放射痛、麻木，即腰椎间盘突出症。腰椎管狭窄如果是多节段，不仅是前方椎间盘突出，对坐骨神经刺激，同时还会有关节增生，后方黄韧带肥厚、钙化，导致整个椎管溶解、缩小，形成腰椎管狭窄表现。腰椎管狭窄症状比单纯椎间盘突出严重，而且往往为多节段腰椎管狭窄，最后导致患者临床症状比较严重，影响长距离行走能力。

腰椎管狭窄并不一定需要手术，手术需要有手术指征，需在腰椎管狭窄到一定程度，对神经压迫有明显症状，患者有明显临床表现，有明显临床检查体征时，考虑手术治疗。另外，很重要的方面是腰椎管狭窄之后，通过正规保守治疗不能达到临床缓解，不能满足患者生活或工作需要，才能考虑手术。 需根据症状、体质、对生活影响、自己对生活工作要求，来综合决定治疗方式。所以腰椎管狭窄并不是有狭窄就一定需要手术，若影响患者生活和工作，达到一定程度之后，而且严格保守治疗无效情况下才考虑通过手术治疗。

腰椎滑脱通过锻炼不能够复位，因为腰椎滑脱发生机理上来说分两种，即真性滑脱和假性滑脱，具体如下： 1、真性滑脱：出生时因为椎弓根峡部裂导致腰椎上下关节突结构不稳定，随着年龄增长，会逐渐出现滑脱； 2、假性滑脱：为退变性滑脱，通常无结构性、先天性问题，随年龄增长，腰椎稳定性改变，椎弓根被拉长，腰椎椎体前后滑移，导致滑脱。 无论何种性质滑脱，从理论上讲，没有办法通过锻炼复位。但是早期轻度滑脱时，可以通过腰背肌功能锻炼缓解腰痛，延缓手术时间，但是没有任何非手术方式可以使滑脱复位。

腰椎管狭窄症治疗方法较明确，需手术治疗。腰椎管狭窄只是从影像学来看，椎管容积减少，神经根有受压表现，但是腰椎管狭窄症说明已经出现明显神经受压症状，临床有明确体征、明确症状，典型表现为间歇性跛行。 神经多节段前后方受压之后，神经被压迫、束缚。当患者行走一段距离后，神经就会出现麻痹，表现为行走不能。患者需在某处休息，待酸麻症状缓解后才能够继续行走一段距离。通常行走一段距离之后症状再次出现，是绝对手术指征。