李永刚

局部麻醉和全身麻醉最大的区别是患者意识的状态问题，全身麻醉是意识消失，患者没有不良记忆，而局部麻醉有些患者保持清醒。现在由于考虑到人性化的关怀，达到安定、镇痛的程度，使患者在围术期没有不良反应，没有不良记忆产生，同样能达到很好的麻醉状态。但这种麻醉方式也是针对不同的手术进行，因为局部麻醉通常针对的是肢端手术或者短小手术，或者对全身影响比较小的手术，包括下肢手术、剖腹产手术，可能是半身麻醉。患者恢复比较快，整个生理功能影响比较小，干扰比较小。全身麻醉也有它的优势，现代医学这些年有突飞猛进的变化，包括一些大手术，如心脏移植、肺移植、肝脏移植、肾移植等广泛的开展，都离不开全身麻醉，离不开麻醉良好的支持。全身麻醉中，患者呼吸和循环要由麻醉医生完全地进行很好的管控，无论是再多、再大的伤害性创伤，出血、植物神经功能不良刺激，都可以进行管控，这样给手术的精细性操作或长时间操作，提供了良好的生命支持，保证围术期心肺循环，或其它肝肾功能达到比较稳定状态，能够支撑身体去做这类操作。

对于术后疼痛评估一般采用数字评估法，是把疼痛从0-10分成不同的等级。因为术后疼痛是一种主观的体验，如果意识清醒，会跟患者去交流，问现在达到什么程度。0代表没有疼痛，没有任何的疼痛感；10代表无法忍受的机械疼痛；中间段的等级，1-3分属于轻度疼痛；4-6分是中度疼痛；7-10分是剧烈疼痛，是一种简单的评估法。另外，对意识不太清醒，或者没办法去合理表达的患者，可以根据表情进行评估，专门有标准表情的评估方式。此外，还可以有其它的方式，如手术过程中可以靠仪器，靠生命体征去监测。还有通过麻醉医生的判断，对术后疼痛整个去评估。

关于术后镇痛，现在多主张多模式的镇痛，尤其是在ERAS理念下，即快速康复理念下采取多模式镇痛。多模式镇痛是采用多种技术或者多种药物，即利用作用于不同靶点或者不同机制的药物联合应用，发挥每种药物优势和技术优势，降低单一用一种方式，或一种药物产生的副作用和不良反应，达到非常良好的镇痛效果。另外，临床上常用方式包括神经阻滞，即在下肢手术中采用股神经旁置管，针对于髋关节 、膝关节置换手术之后的镇痛和功能锻炼。还可以通过PCA，即一种患者自控镇痛技术，通过静脉手段，当患者疼痛比较剧烈的时候，患者自己可以按一次，追加一次药物，当然本身有基础镇痛剂量。有时也需要口服药物补充，还可通过神经根阻滞等手段进行镇痛。术后镇痛不同方式、不同途径，都是为患者提供最好的镇痛状态，使镇痛效果达到最佳的预后效果。

大容量肺灌洗，必须采用全身麻醉，而且需要单肺通气，即放入一个双腔支气管，是一种临床专业技术，隔离一侧肺，用一侧肺通气，另一侧肺进行肺部灌洗，在洗一侧肺的时候，另一侧肺能够保证隔离状态，能够维持肺换气，提供氧供需求，满足手术的状态。一般洗一侧肺，需要1-2个小时的状态。这侧肺洗涤干净后，达到临床标准之后，洗另一侧肺，在洗另一侧肺的时候，要保证洗过的这侧肺，能够具有良好的肺通气和换气功能，需要一个过渡，过渡中需要肺通气的支持，等达到能够支撑另一侧肺灌洗的时候，才能过渡到灌洗对侧肺。故全身麻醉及良好的隔离肺，是非常关键的技术和步骤。大容量肺灌洗是指每侧肺需要灌5000-10000ml的生理盐水，因此麻醉的管理尤为重要，需要把肺进行单肺通气。即很好地进行肺隔离，才能满足这侧肺在进行清洗，另一侧肺在进行有效地呼吸。很好地完成肺通气和肺换气，进行很好的氧供去支撑，完成这个过程。每一侧肺的灌洗需要1个小时，甚至2个小时，良好的呼吸支持对整个的灌洗过程尤为关键。灌洗的时候会出现呼吸、循环的变化，即需要麻醉医生，或者肺灌洗操作术者的良好配合和支撑去完成。主要是粉尘及有蛋白沉积的病变组织被灌洗出来，患者因此得到良好的受益。

低流量吸入麻醉，是根据手术中呼吸支持方面而言的，分为低流量、中流量和高流量。低流量是新鲜的气流量控制在1L/min左右，高流量是考虑新鲜气流量应大于4L/min。低流量有自己的优势所在，首先可减少麻醉气体浪费；其次可以减少空气污染；再者低流量可以更好地保持呼吸气体湿度和温度，使围术期和患者受益比较大。低流量麻醉主要是指低流量的吸入麻醉。药物麻醉方式，有静脉麻醉方式、静吸复合麻醉方式，及吸入麻醉方式。低流量吸入麻醉是吸入麻醉的一种方式，低流量吸入麻醉有自己的要求，首先有设备的要求，麻醉机必须是比较精密的麻醉机，不存在漏气，且监测手段要比较高，如氧浓度的监测比较到位，会防止因为低流量而导致氧供不足或者氧浓度不足，从而避免患者术中出现危险。另外，对患者来说而言，为了达到比较好的稳定麻醉状态，低流量只是在麻醉维持状态下才去实施，麻醉诱导和麻醉前给药，是不去实施的，可以让患者的生命体征比较稳定。

针刺麻醉，主要是基于我国优秀的传统中医文化衍生而来，在针灸的时候确定能够达到一定的治疗效果。但是至于做手术，使用针刺麻醉或针灸麻醉方式，曾在五十、六十年代应用过一段时间，但是因为本身的一些弊端，已逐步淘汰，或者只是作为一种辅助手段。目前有新的研究认为，它可能会起到免疫调节等一系列的作用机制，在整个手术中可能也会涉及到去应用。但是真正作为一种麻醉手段去做手术，因为它的镇痛不足，不能完全屏蔽掉不良植物神经功能反射的两大弊端，没有被广泛应用到临床中。

局部麻醉药，临床上主要分为两大类，一种是酯类，包括常用的普鲁卡因类；另一种是酰胺类，常用的有利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等药物。酯类如普鲁卡因这一类，安全系数比较高，剂量可达到1g，安全范围比较广，原来的临床应用比较广泛。但是酯类有一种不良反应，可能导致过敏，因此在应用这类药物之前，常规要做药物皮试。现在用得最多的是酰胺类局麻药物，比如利多卡因最常用，其次是罗哌卡因，这种药物的优势是能让运动和感觉分离，即合理浓度用药可以让肌肉的肌力不受影响，活动可以自如，但是感觉消失了，痛觉的感觉会消失。比如可以进行无痛分娩，不影响患者的下地活动，但是疼痛的感觉会降低或者消失，从而给患者的分娩过程，提供了非常大的优势。

在涉及到应用局麻药的时候，首先要考虑到局麻药可能会发生中毒的可能性。局麻药中毒是指局麻药快速、大量地吸收入血，超过了患者需要浓度，而产生的不良反应。局麻药中毒的危害包括： 1、精神系统或者叫神经系统表现：包括大脑的表现，会出现躁动、谵妄或者惊厥的状态； 2、呼吸系统：可能出现呼吸的频率加快，甚至到晚期会出现呼吸骤停； 3、心血管方面的影响：早期可能引起心率增快、血压增高，但是随着药物浓度增高，迅速转为循环的虚脱，导致心跳呼吸骤停。 发生以上中毒时，需采取积极的治疗措施。在使用局部麻醉药之前，首先要考虑进行一定的预防，比如使用苯二氮卓类药物预防。另外，应用局麻药时，为减缓其迅速吸收入血，可以加入一定比量的肾上腺素，减少入血。此外，应注意回抽，减少直接扎入血管内，避免血管的损伤。

作为一个手术来说，会根据手术的具体程度，选择不同的麻醉方式。局部麻醉方式是比较基础的麻醉方式，如果对小手术实行完善的局部麻醉，比如进行局部皮肤肿物切除手术，在进行很好的皮肤麻醉之后，再去做手术可能就不会再感觉到痛苦。如果做比较大的手术，即创伤比较大、涉及范围比较广，或者刺激强度比较高的手术，单用局部麻醉不能完全阻断神经根，还是会给患者带来疼痛感，需要辅助其它的方式，包括静脉镇痛药，静脉全麻药等方式，满足手术需求，满足患者整个围术期需求。局部麻醉和全麻是临床中常见的分型方式，局部麻醉方式有很多，如局部浸润、神经阻滞、椎管内麻醉等，相对全麻是一种意识没有消失的麻醉方式。全麻是患者的不良记忆消失或者意识消失，达到一种全麻的状态，这是两种不同的方式。

局部麻醉后遗症临床不这么叫，可能是局部麻醉产生的一些并发症，任何的操作，任何的药物治疗，可能都有自身的优势，也会存在弊端。局部麻醉，在穿刺的时候给患者可能会有穿刺的疼痛，还会带来穿刺损伤，都是可能产生的不良反应。另外，药物起效过程中所产生呼吸和循环变化，也可能引起并发症，但在良好的监测和积极预防和及时治疗下，处理起来快，能比较安全地度过整个围术期。也有一些不良并发症，包括椎管内阻滞过程中，可能有神经损伤。因为椎管内是一种盲穿，不可见到，是凭借麻醉医生的经验去穿刺，这是一个很专业的技术，需要麻醉医生很好去掌握。而在这过程中，患者可能存在更深的原因，比如孕妇，因病理生理改变会导致椎管内静脉迂曲，神经周围水肿等状态，在穿刺过程中就可能误伤到血管，可能引起出血状态，进而引起椎管血肿，血肿可能引起压迫，导致神经损伤或者截瘫的可能性，出现的几率是非常低的。通过临床监测和预防及术后观察，能够很好地发现，及时地诊治，从而减少这种不良事件的出现。