李晓燕

产后出血主要是指胎儿娩出以后24小时之内，因出血量超过500mL，剖宫产出血量超过1000mL。产后出血目前仍旧是我国孕产妇死亡原因首位，所以时刻在考验每个产科临床医生。临床上产后出血主要有以下几个原因： 1、子宫收缩乏力，其为临床产后出血最常见原因； 2、胎盘因素，胎盘因素引起的产后出血主要是由胎盘粘连、胎盘嵌顿、胎盘胎膜残留、胎盘植入等原因。胎盘因素引起产后出血近几年非常常见； 3、软产道裂伤，软产道主要包括外阴、阴道、子宫下段。无论何处部位损伤均可能引起产后出血； 4、凝血功能障碍，凝血功能异常主要分为原发性和继发性。原发性凝血功能异常主要是常见于血液系统疾病，如血小板减少、再生障碍性贫血等。继发性凝血功能障碍多见于死胎、胎盘早剥、羊水栓塞等引起的产后大出血。

对于妊娠剧吐病人，首先需要排除妊娠期急性胃肠炎和妊娠期合并肝炎情况。如果症状比较轻微，可以进食的病人，没有影响到生活，则主张以清淡饮食为主，每日少食多餐，防止水电解质紊乱。 如果妊娠剧吐症状严重，不能进食，明显影响自己生活和工作，一定要及时住院治疗，给病人静脉输液，补充足够热量和每日所需电解质，防止发生水电解质紊乱和酸中毒。临床上少部分病人，严重妊娠剧吐，可发生一系列变化，如导致心率增快。如果妊娠剧吐出现严重并发症，如持续黄疸、蛋白尿、心率增快、韦尼克脑病等情况，要及时终止妊娠。

大部分妊娠期糖尿病没有典型临床症状，部分病人可以表现为羊水多或者超声提示胎儿相比较孕周偏大。当出现此种情况，孕妇要警惕有合并糖尿病可能，所以要及时进行血糖筛查。部分病人可以表现为多饮、多食、多尿，或者反复阴道念珠菌感染，临床上90%情况属于妊娠期糖尿病。 大部分妊娠期糖尿病有高危因素情况，比如高龄、糖尿病家族史、肥胖、孕期体重增加过多、怀孕之前有多囊卵巢等。当孕妇具备以上高危因素，一定要注意怀孕以后要定时到产科门诊产检。

孕妇产后十日左右，如果出现大量阴道流血，称为晚期产后出血，晚期产后出血常见原因如下： 1、子宫复旧不良是胎盘娩出以后，胎盘附着创面要随着时间逐渐恢复。子宫复旧不良大多会在产后两周左右，出现阴道大量流血； 2、胎盘胎膜残留，大部分产后两周左右出现阴道大量流血； 3、胎膜残留，产后一周左右出现阴道大量流血； 4、剖宫产病人子宫切口愈合不良，产后三周左右出现阴道大量流血。但临床上更多见的病人是产后不合理饮食，产后服用过多活血药物，或者进行一系列不合理操作。部分孕妇产后过多服用活血药物，从而导致产后阴道流血过多。所以建议孕妇产后合理饮食、合理恢复，如果出现异常情况及时到医院就诊。

妊娠期糖尿病可以引起羊水过多，妊娠期糖尿病对母体影响非常大，如果早孕期血糖高容易发生胚胎停止发育。在妊娠期很容易合并感染，羊水过多、妊娠期高血压疾病、酮症酸中毒等。妊娠期糖尿病合并妊娠期高血压疾病会导致临床处理非常棘手。羊水过多主要是由于胎儿高血糖引起高渗性利尿，胎尿排出过多有关。孕周发现得越早，血糖越高，发生羊水过多风险会越大。 随着生育政策发生改变，现在二胎孕妇越来越多。如果妈妈第一次妊娠合并妊娠期糖尿病，再次妊娠发生妊娠期糖尿病风险最高可以达到69%。所以首次妊娠合并妊娠期糖尿病的孕妈妈再次妊娠，要尽早到我们孕期营养门诊进行检查。孕期如果羊水过多会带来一系列其它问题，比如子宫张力过大容易发生胎膜早破、感染等一系列问题。所以妊娠期糖尿病对母体的影响非常大的，一定要引起重视。

大部分妊娠期糖尿病病人需要自行在家自我监测，具体方法如下： 1、要求每周固定时间监测体重，比如晨起以后解完大小便，穿睡衣监测体重，每周监测体重比较有意义。标准体重情况下，每周体重增长0.3-0.5公斤为宜； 2、监测血压，即使血压正常，孕妇也需要每周监测血压一次，要求在正常范围内； 3、最重要是血糖监测，如果孕妇血糖平时管理是在基本正常范围，要求每周监测一次血糖小轮廓。血糖小轮廓是指空腹血糖和三餐后两个小时的血糖，即一日四次血糖，空腹血糖不超过5.3mmol/L，餐后两个小时血糖不超过6.7mmol/L。如果糖尿病合并妊娠，其标准可以适当放宽，空腹血糖可以在5.6mmol/L左右，餐后血糖可以在5.6-7.1mmol/L左右。

产后阴道流血称为恶露，恶露根据颜色、内容物和持续的时间，分为三个阶段，具体如下： 1、血性恶露：因为含有大量的血液而得名，所以颜色鲜红，一般持续时间是3-4日； 2、浆液恶露：因含有较多浆液才得名，颜色是淡红色。浆液性恶露一般持续时间是10日左右； 3、白色恶露：因含有大量白细胞，色泽较白而得名。白色恶露持续时间一般是三周左右。 如果产后恶露时间发生变化，如恶露时间延长或者伴有异味，说明可能有感染情况存在，需及时到医院进行相应检查。

妊娠早期出现阴道流血的治疗主要有以下几个方面： 1、先兆流产：先兆流产是妊娠早期出现少许的阴道流血，有时可以伴有不同程度腹痛或者腹胀。超声检查可以提示宫内早孕活胎，给予积极保胎治疗，经过保胎妊娠可以继续妊娠； 2、稽留流产：稽留流产主要表现为妊娠以后出现不同程度阴道流血，可以伴有或者不伴有腹痛，与先兆流产区别是超声下超声提示没有见到胎芽或者胎心搏动。如果说孕妇诊断为稽留流产，要尽早终止妊娠； 3、异位妊娠：其主要表现是妊娠早期出现阴道流血，多伴有不同程度腹痛，腹痛同时多伴有肛门坠胀感，即里急后重感。此种情况孕妇一定要尽早做超声检查，可以提示宫腔内看不到孕囊和胎芽、胎心的，在附件区可以看到胚胎样改变。一旦诊断妊娠宫外孕，要尽早到妇科进行治疗； 4、宫颈病变出血：孕妇合并慢性宫颈炎或者宫颈息肉，可以伴有少量阴道流血，可以在妇科检查中发现。

孕期孕妇血压偏低，一般为一过性，其与病人自身体质、饮食习惯以及工作环境等因素有关。如果病人没有自觉症状，一般情况下不需要处理。孕期的特殊表现即容易引起体位性低血压，所以孕期一定避免体位变化过大，如果出现体位性低血压情况，比如晕厥、乏力、眼前发黑等症状。此时，如果孕妇在室内，可以尽早卧床休息。如果在室外要立刻坐下休息，一般持续几分钟后，体位性低血压症状可以明显改善。 但孕期一定要注意妊娠期高血压疾病，因为妊娠期高血压疾病是我们妊娠期非常常见妊娠期合并症，如果具备妊娠期高血压疾病的高危因素，如高龄、子痫前期的病史、肥胖、子痫前期家族史或者合并内科疾病，如慢性肾炎、抗磷脂抗体综合征等疾病情况，一定要注意尽早到医院进行产检。

理论上讲，孕期低血压与运动之间没有相关性，但是整个孕期主张一定要合理运动，从而保证孕期体重合理增长。在早孕期，一般不主张体重增长，即使增长也不应该超过2公斤。在孕中晚期，体重每个周增加0.3-0.5公斤，所以孕期合理运动，保证孕期合理体重增长，从而尽可能减少孕期各种合并症发生。如果孕期一过性血压偏低，需排除妊娠合并症，排除既往特殊病史的前提下，一般情况下不需要特殊处理。如果孕妇发生体位性低血压，出现明显症状，一定要及时卧床休息，一般过去几分钟以后，症状会明显改善。