李彩娥

讲解医师：李彩娥  （主治医师）
就职单位：兰州大学第二医院心血管内科
糖尿病性心肌病目前并没有非常统一的诊断标准，但是大体上需要符合这么几点：第一点就是病人有确诊的糖尿病，尤其是1型糖尿病。而且患糖尿病的时间比较长，大多在10年以上。第二点有心脏扩大合并心脏收缩功能减低的证据，在心脏彩超上面能够看到心脏的扩大，尤其是左心室的扩大，女性可能左室舒张末横径需要大于50mm，男性大于55mm，同时左室收缩功能减低，射血分数小于45%。在此基础上，排除高血压性心脏病、冠心病、心脏瓣膜病等其他心脏疾病引起的心功能减低，这时候就可以诊断糖尿病性心肌病。如果病人有合并的其他微血管病变，比如视网膜血管病变或者肾脏的血管病变，就更支持诊断。如果病人能够进行心肌活检，活检的时候发现微血管病变以及PAS染色阳性，就完全可以确诊糖尿病性心肌病了。

讲解医师：李彩娥  （主治医师）
就职单位：兰州大学第二医院心血管内科
扩张性心肌病的诊断主要有临床诊断和病因诊断两方面，临床诊断目前是以心脏彩超左测得的数据为标准的，主要有三个方面，第一个，左心室的扩张，标准是左心室舒张末内径在女性大于50mm，男性大于55mm。第二个，左心功能的降低标准是EF小于45%，EF就是左室射血分数，还有一个值是左室短轴缩短率，也就是FS需要小于25%。第三个，发病的时候需要除外高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病、缺血性心脏病等这些其它的器质性心脏疾病才可以诊断。病因诊断主要是考虑引起扩张性心肌病的病因，比如家族遗传性扩张型心肌病、酒精性心肌病、围生期心肌病、心动过速性心肌病以及继发性心肌病，主要需要根据病人的病史和检查化验的数值来协助诊断。

讲解医师：李彩娥  （主治医师）
就职单位：兰州大学第二医院心血管内科
心肌病的种类比较多，不同的心肌病诊断方法是不一样的，所以病史的问诊和体格检查非常重要，通过病史的问诊和体格检查能够基本判断可能的心肌病种类，这样就能有目的安排不同的诊断检查方法。首先最基本的检查方法是心电图，心电图能够看到有没有心律失常、心率的快慢等等这些情况，除了普通心电图之外，还可以做动态心电图做进一步判断。第二个比较重要的检查方式是心脏彩超，心脏彩超对于很多心肌病的诊断非常重要，因为心脏彩超不仅能够测量心脏各个腔室的大小、室间隔、室壁的厚度，而且还可以评估心脏功能，所以对于扩张型心肌病、肥厚型心肌病的诊断，心脏彩超是非常重要的。除了普通的心脏彩超之外，还可以做负荷状态下对心脏彩超，这种检查对于隐匿梗阻性的肥厚型心肌病诊断非常重要。第三个比较简单直接的检查方法是胸片，胸片能够非常直接的看到心脏有没有扩大。第四个检查手段是冠脉造影，因为冠脉造影可以判断是不是缺血性心肌病，对于缺血性心肌病的诊断非常关键，同时它也是一个排除诊断，当考虑心肌病的时候首先鉴别有没有缺血性心肌病的可能性。第五个需要的检查手段和诊断方法是磁共振，磁共振相对于其他的检查手段有非常明显的优越性，因为它可以看心肌有没有纤维化，有没有脂肪变性等等情况。所以对于肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病的诊断是非常关键的，除此之外还可以做心肌活检和基因诊断，这些对于心肌病的精确诊断是非常好的一些诊断方法。不同的心肌病会有不同的诊断方法，根据病人的病情需要综合去安排，进行诊断。

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就职单位：兰州大学第二医院心血管内科
扩张型心肌病的预后，根据类型和病程的不同会有所不同。很多继发性扩张型心肌病是可以治愈的，比如酒精性的心肌病，如果能够早期戒酒，心脏的功能和结构都能够恢复正常；围生期心肌病如果能够早期诊断、早期症治疗，心脏功能也是可以恢复的。但是，特发性的扩张型心肌病一般预后比较差，大体上确诊后五年的生存率是50%，而十年的生存率大约是25%。但是，越早期发现、早期治疗，也就是病程比较早的这种病人，预后相对会更好一些；如果发现得迟、心脏扩大非常严重、心功能很差，这种预后会更差一些。所以，及早的诊断和治疗，对于改善扩张型心肌病的预后、延长病人的生存期、改善病人的生活质量非常地重要。

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就职单位：兰州大学第二医院心血管内科
房颤治疗的方法，大体上可以分为两大类：第一大类是心律转复加维持窦性心律；第二大类是控制心室率加抗凝治疗。第一大类就是通过各种的方式，使得房颤心律转为正常的窦性心律，并且维持窦性心律。这种治疗方案当然是最理想的，病人能够恢复正常的窦性心律，所以形成血栓栓塞或者是发生卒中的风险会明显下降。转复心律的方法，可以是抗心律失常药物，比如胺碘酮，也可以是电复律方法。当然，还有一类非常常用的方法是射频消融手术。如果转复心律困难，或者转复之后病人又恢复了房颤心律，就需要应用药物控制心室率，使得病人的心室率在80次/分左右，而且需要给予抗凝治疗预防血栓形成，从而达到预防卒中的目的。

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所谓应激性心肌病，指的是一种由强烈的精神刺激所诱发的心肌病，这种心肌病的患者只要度过急性发作期，长期预后是非常良好的，一般能够完全痊愈，不留有后遗症。急性期院内死亡率接近1%-2%，也是非常低的。在急性期之后，心脏功能会在5-40天左右的时间内逐渐恢复。心脏彩超方面，左心室收缩功能会在1-4周左右的时间达到正常，但是心电图恢复完全正常，需要一周到半年时间，少数患者会在8个月到6年左右出现复发。因此，这种病人在急性发作之后，需要在比较长的一段时间之内持续药物治疗。

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就职单位：兰州大学第二医院心血管内科
酒精性心肌病目前的诊断标准主要有四条：第一、是有长期大量的饮酒史。所谓长期大量的饮酒史，指的是每天纯酒精的摄入量大于125ml。也就是白酒大于150g或者啤酒大于4瓶，这样的饮酒强度持续6-10年。第二、心脏出现符合扩张型心肌病特点的心肌病变，主要表现是心脏的扩大，尤其是左心室的扩大合并心肌收缩功能的减低。第三、可以除外由高血压、冠心病、先天性心脏病等等其他心脏疾病引起的心肌病变。第四、是一条补充诊断，也就是在早期戒酒后心肌的临床表现能够得到逆转，心功能可以得到恢复。满足这四条标准的心肌病，要考虑诊断酒精性性疾病。

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就职单位：兰州大学第二医院心血管内科
扩张型心肌病在早期阶段对饮食没有特殊要求，但是，还是推荐进行低脂、低盐、低糖的饮食，主要是为了预防高脂血症、糖尿病、高血压，控制体重，能够尽量预防和控制加重心衰的其他因素，从而延缓心衰进展的速度。到了疾病的中晚期阶段有比较明显的心功能减低症状，需要限制钠盐和水的摄入量，每天的钠盐摄入量需要小于3g，差不多就是一小勺子盐，每天的量就足够了。另外，液体也需要限制，每天摄入液体量需要少于1500-2000ml，能够减轻心脏负荷，液体量不仅是指喝水的量，还包括喝汤的量，有时候有些病人会用中药来治疗疾病，这时喝的中药也算是液体量，总的液体量需要控制在2000ml以下。

讲解医师：李彩娥  （主治医师）
就职单位：兰州大学第二医院心血管内科
心力衰竭的分级主要有慢性心力衰竭的分级和急性心力衰竭的分级两种，这两个疾病的分级标准不一样。对于慢性心力衰竭，它的分级标准是纽约心功能分级，也叫NYHA分级，一级是指没有任何的心力衰竭的症状，一般的体力活动不受限制；二级是一般的体力活动轻度受限，就是正常量的体力活动会引起心力衰竭的体征或者症状；三级是体力活动明显的受限，低于一般体力活动的量就会引起心力衰竭的症状和体征；四级是指病人在休息状态下就有心力衰竭的症状和体征，不能从事任何的体力劳动。急性心力衰竭的分级是Killip分级，分四级。一级是没有心力衰竭的症状或者体征；二级是有轻度的体征，在听诊的时候一半以下的肺野能够听到湿性啰音；三级是有明显的心力衰竭的症状和体征，听诊的时候超过一半以上的肺野能够听到湿啰音；四级是指存在心源性的休克。

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就职单位：兰州大学第二医院心血管内科
扩张型心肌病到了晚期，心力衰竭的症状会非常严重，很可能应用了利尿剂、ACEI、ARB、β受体阻滞剂、螺内酯、地高辛等等这些药物之后，心力衰竭的症状仍然不能缓解。这种情况下就考虑住院，静脉输注正性肌力药物，也就是强心药物，比如多巴胺、多巴酚丁胺、米力农，还有新的药物，比如左西孟旦、利钠肽等这些药物缓解症状。对于左心室扩张的非常明显，心电图上有QRS波时限非常长的病人，需要做心脏再同步化治疗，也就是植入CRT。对于有心律失常，尤其是有室性心律失常的病人，需要植入心脏转复除颤器也就是ICD来预防猝死。另外，还需要预防血栓的形成。对于晚期的病人还可以用超滤治疗和左心室辅助装置的治疗，最终极的治疗方式是进行心脏移植，这也是目前唯一已经确认能够治疗心力衰竭的外科治疗方法。