李原媛

溺水医学中称为淹溺，是人体浸没于水或其它液体后反射性引起喉痉挛和(或)呼吸障碍，发生窒息性缺氧的临床死亡状态。院外处理主要有以下几点： 1、院前急救，应尽快将溺水者从水中救出，采取头低俯卧位行体位引流，迅速清除口鼻腔中污水、污物、分泌物及其它异物，拍打背部促使气道液体排出，保持气道通畅； 2、心肺复苏，确定患者无意识和呼吸后启动应急反应系统，立即现场实施CPR，开放气道，给予抢救性呼吸，连续给予5次通气，给予氧气。若使用AED，使用前应擦干患者胸部。CPR过程中，患者口部可能会有大量泡沫产生，不用急于清除，待急救人员到达后给予气管插管，再使用吸引器清除口腔异物。有时需持续吸引，复苏期间注意避免误吸，患者转送到医院过程中不应停止心肺复苏。 患者转到医院后应进行院内处理，主要有以下几点： 1、供氧，吸入高浓度氧或高压氧治疗，根据病情采用机械通气； 2、复温，体温过低者可采用体外或体内复温措施，使中心体温至少达到30℃-35℃； 3、脑复苏，颅内压升高或昏迷者应用呼吸机增加通气，使动脉血二氧化碳分压保持在25-30mmHg，同时静脉输注甘露醇降低颅内压，缓解脑水肿，可经验性应用纳洛酮治疗； 4、若患者为污水淹溺，存在感染体征或脓毒症淹溺者，应给予抗生素治疗； 5、处理并发症，合并惊厥、低血压、心律失常、肺水肿、ARDS、应激性溃疡伴出血、电解质和酸碱平衡失常者，应给予积极相应处理。

随技术发展，呼吸机工作能力明显提高。目前出现一系列特殊通气方式用于严重低氧血症或具有特殊病理生理情况患者。旨在改善氧合，减少呼吸做功，控制和降低气道压力，避免机械通气相关肺损伤发生。而高频呼吸机提供高频通气是特殊通气方式的一种，高频通气指呼吸频率高于正常4倍以上，潮气量接近或少于解剖无效腔气量的一种通气方式。分为高频正压通气、高频喷射通气及高频振荡通气。 目前临床应用较多高频振荡通气，为一种完全迥异于传统机械通气的呼吸支持方式，即气道内气体在设定平均气道压力水平进行高频振荡，从而产生小于解剖死腔的潮气量1-4mL/kg和高通气频率3-15Hz即180-900次/min。且高频振荡通气是一种理想的肺保护性通气策略，通过较高平均气道压持续维持肺泡开放，改善氧合。同时因其潮气量很小，可避免肺泡过度牵张，减少呼吸机相关性肺损伤发生，可用于严重ARDS患者的机械通气治疗，也可用于既需机械通气，又要求避免胸腔压力过高的患者。

机械通气治疗的患者多为神志模糊或昏迷呼吸衰竭，生活无法自理，语言表达障碍，合并症多，病情变化快，监护仪和呼吸机报警多而重叠等，给护理带来极大工作量，稍有疏忽即可造成患者生命危险。要求医护人员必须有高度责任心。而护理质量是决定机械通气治疗成败的关键，其护理的主要任务包括以下几点： 1、严密观察呼吸机通气效果，确保呼吸机正常工作，遇到突发情况如意外脱管、呼吸机故障等可立即报警，及时处理，保证安全； 2、应用呼吸机治疗患者需专人护理，全面观察患者临床情况，做好详细记录； 3、气管插管或切开，即人工气道护理，需确保气管插管正确位置及人工气道通畅，注意人工气道湿化及有效清除气道内分泌物，保护气道，防止气道阻塞，预防误吸及重视气囊管理； 4、人工气道的建立会破坏呼吸道正常的防御功能，且患者一般病情重、抵抗力低，因此护理过程中应规范无菌操作，加强手部卫生，减少呼吸机相关性肺炎发生； 5、患者心理护理和教育较为重要，患者进行机械通气时不能进行交流，会产生焦虑、恐惧情绪，甚至存在濒死感。因此有效心理护理较为必要。应用呼吸机治疗的神志清楚的患者，通过细致解释和语言精神安慰可起到增强患者自信心和通气治疗效果的作用，且有效护理工作可对成功撤机起到重要作用。

一旦发生过敏性休克，抢救流程是需立即停用致敏药物、吸氧，必要时气管插管建立人工气道，测量血压、触摸脉搏、观察呼吸、开放静脉，立即给予肾上腺素治疗以增强心肌收缩力。由于外周血管麻痹扩张、血容量不足，补液量应加大、加快，以改善全身及局部微循环，同时促进过敏物质排泄。若患者出现肺水肿表现需减慢输液速度，以免加重病情。 过敏性休克系由Ⅰ型变态反应所致，多为药物引起，可表现为喉头或气管水肿与痉挛、循环衰竭、神经系统症状及皮疹等。主要病理生理机制为外周血管舒张，毛细血管通透性增高及心肌抑制。

由于免疫或非免的原因使输入红细胞在受血者体内发生异常破坏引起输血不良反应，称为溶血性输血反应，即溶血反应。溶血反应是最严重的输血反应，属于死亡率最高的输血反应。治疗方法包括以下几点： 1、立即停止输血，保持静脉输液通畅； 2、抗休克，适当注射糖皮质类激素和输液，纠正低血压、低血容量、电解质失衡和酸中毒等； 3、防治DIC，肝素治疗应在严重病例早期进行，对成人患者进行静脉注射，而后根据病情进行静脉持续滴注； 4、防治急性肾功能衰竭，改善肾血流以减轻肾缺血。甘露醇是渗透性利尿剂，可增加血容量，急性期还可应用多巴胺扩张肾血管和增加心排血量。严重肾功能衰竭患者在少尿或无尿期应限制液体输入量，及时复查肾功能，电解质和心电图，必要时应进行腹腔透析或血液透析； 5、换血疗法，病情严重者应及时开展换血疗法，ABO异型输血导致的严重输血反应，早期采用换血疗法效果显著。无论是ABO血型中何种血型错输，均应使用O型红细胞加AB型血浆合成血进行换血治疗。换血量应根据病情决定，置换量可达到患者全部血容量。

肾衰竭晚期即慢性肾功能不全进展到尿毒症期，即CKD分级达到Ⅴ期。患者可出现血清肌酐、尿素氮及相应代谢废物在体内聚集造成一系列症状和体征。最常见和最早出现的症状是消化系统症状，如恶心、呕吐、消化不良、腹痛、腹泻等，且易出现心血管系统异常，急性左心衰竭是尿毒症患者最常见死亡原因。而随肾功能不断恶化至尿毒症期心力衰竭患者率可达65%-70%，原因多与水钠潴留、高血压及尿毒症心肌病变有关。 患者发生急性左心衰竭时，可出现呼吸困难，不能平卧，肺水肿等症状，但一般无明显发绀。因肾小球滤过率降低，肾脏排钾能力下降，还可能出现严重高钾血症，血清钾化验＞6.5mmol/L，此时需及时抢救，否则有可能引起心跳骤停风险。而尿毒症可出现反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等中枢神经系统障碍表现。血液系统主要为肾性贫血，晚期出现出血倾向，多与血小板功能异常有关，且肾衰竭晚期患者可能发生胃肠道出血及脑出血。还存在其它系统异常，如内分泌功能紊乱、骨骼病变等。

常用机械通气模式包括控制通气、辅助通气、辅助控制通气、同步间歇指令通气、压力支持通气、持续气道正压通气、呼气末正压通气、双相气道正压通气等。控制通气适用于无自主呼吸或自主呼吸极度微弱患者。而辅助通气模式适用于存在一定自主呼吸但尚不能满足需要患者。辅助控制通气适用于需完全呼吸支持患者。临床目前使用最多的为同步间歇指令通气，即SIMV通气模式，是在患者自主呼吸的同时，间隔一定时间行辅助控制通气。而SIMV优点是既保证机械通气与患者自主呼吸同步，又不干扰患者自主呼吸。临床根据患者自主呼吸、潮气量、分钟通气量和呼吸频率变化，适当调节呼吸频率和潮气量等相关参数，从而有利于呼吸肌锻炼。且SIMV已成为常用通气模式和呼吸机撤离的重要方式之一。 而压力支持通气即PSV模式的主要优点为减少膈肌疲劳和呼吸做功，常与其它模式联合应用。若患者肺活量可逐渐增加，有利于撤离呼吸机。呼气末正压通气模式即PEEP，是指呼气末仍保持一定正压水平的一种通气方式，常与其它通气方式联合使用。PEEP可使萎陷肺泡重新扩张，改善通气和氧合，是治疗低氧血症重要手段之一，ARDS患者中使用较多。而双水平气道正压通气是一种时间启动，压力限定，时间切换通气方式，临床用途较广，根据患者需求灵活调节，适合于所有类型患者的机械通气需求。

呼吸机治疗期间，呼吸循环等脏器功能监测对于判断机械通气的治疗效果，进行呼吸机合理调节和预防并发症的发生具有重要意义。使用高频呼吸机监测项目与其它机械通气相同，基本监测方法必不可缺，主要检测项目包括以下几点： 1、采用望、触、叩、听等简单检查监测手段，取得直观临床数据，虽不准确，但简便易行，可为进一步检查提供参考； 2、呼吸机治疗期间，呼吸功能监测尤为重要。而呼吸功能监测项目较多，从测定呼吸生理功能性质分为肺容量、通气功能、换气功能、呼吸动力功能、小气道功能监测等，具有十分重要意义； 3、血气分析是监测呼吸机治疗效果重要指标之一。通过血气分析可判断血液氧合状态，判断机体酸碱平衡情况，与呼吸机监测结合可判断肺气体交换情况； 4、呼出气即二氧化碳的监测对于指导呼吸机合理调节存在重要意义。 因机械通气对循环功能存在一定影响，故应监测血流动力学变化，目的是提供足够气体交换，维持良好循环状态。还需监测患者一般情况和生命体征。且高频呼吸机特殊监测，应避免较高平均气道压，尽量＜30cmHg，同时尽量增加振荡频率＞7Hz，减少循环抑制和肺泡过度充气，注意严密监测相关并发症发生，有条件可进行右心功能监测，一旦发现无效或病情恶化，应立即改为其它通气方式。

应用呼吸机的危害是指机械通气并发症，主要与正压通气和人工气道有关。包括以下几种： 1、呼吸机相关性肺损伤，包括气压容积伤、剪切伤和生物伤，会对正常或病变肺组织造成损伤； 2、血流动力学影响，原因是胸腔内压力升高导致心输出量减少，血压下降； 3、呼吸机相关性肺炎，是指机械通气48小时后出现的肺炎； 4、气囊压迫导致气管食管瘘； 5、呼吸机相关膈肌功能不全； 6、气管插管并发症，包括导管移位、气道损伤、人工气道梗阻、气道出血等。 因此，机械通气患者应严格把握上机指征，治疗过程中严密监护，根据病情随时调整呼吸机模式及参数，避免相关并发症发生。

急性肾衰竭的治疗目前称为急性肾损伤的治疗，主要包括尽早识别并纠正可逆病因、维持内环境稳定、营养支持、防治并发症及肾脏替代治疗等方面。如下所示： 1、需先纠正可逆病因，维持液体平衡，每日补液，应为显性失液量加上非显性失液量减去内生水量； 2、补充营养以维持机体的营养状况和正常代谢，有助于损伤细胞修复和再生，提高存活率； 3、若患者出现高钾血症，血钾超过6.5mmol/L应予以紧急处理。可静脉注射钙剂，静滴碳酸氢钠或葡萄糖溶液加胰岛素。若以上措施无效，血液透析为最有效治疗。如果患者出现代谢性酸中毒应及时治疗，如血清碳酸氢根浓度低于15mmol/L，可选用5%碳酸氢钠静滴； 4、严重酸中毒患者应立即给予透析治疗。如容量负荷过重对利尿剂治疗无效者、心包炎和严重脑病等均为透析治疗指征。重症患者倾向于早期进行透析，对于容量负荷过重者可清除体内过多水分、清除尿毒症毒素，纠正高钾血症、代谢性酸中毒，维持机体内环境，有助于液体、热量、蛋白质及其它营养物质补充。而急性肾损伤透析治疗可选择腹膜透析、间歇性血液透析或连续肾脏替代治疗，即CRRT。