曹伯峰

脊椎裂发生率约为20%，临床分为显性和隐性两类。显性脊柱裂出生后即可以发现，而且能够得到及早治疗。隐性脊柱裂最为多见，是先天发育异常，正常发育过程中，椎板两边向中间汇合形成棘突，如发育中断，汇合没有成功会遗留裂隙。腰骶椎隐裂在人群中不少见，临床工作中发现婴幼儿腰骶椎隐裂发生率明显高于成人，说明年龄是影响其发生率的重要因素。未成年人脊椎隐裂发生率随着年龄增长而递减，成年后无变化。 有报道出生后到14岁，腰骶椎两侧椎弓继续闭合，多数隐性脊柱裂患者可无症状，或仅有腰骶部色素沉着，少数可以有遗尿、腰痛、下肢麻木等表现。隐性脊柱裂没有脊膜及神经组织膨出，第1骶椎隐裂是第1椎板不连，椎板有透光间隙，但是此间隙有软骨或者韧带封闭，除常见于骶1外，可以常见于腰5。儿童有时因为肠内容物重叠，摄片时不容易发现此病，CT能够清楚显示，主要表现就是两侧椎板不连续。

肺泡蛋白沉着症是相对罕见的弥漫性肺泡充盈性疾病，临床分为先天性和后天性。先天性肺泡蛋白沉着症约占大约2%，见于新生儿，是常染色体显性遗传病，生后会出现严重呼吸窘迫综合征，数周内患儿会死亡。后天性肺泡蛋白沉着症分为原发性和继发性两种，大约90%以上原因不明，少数继发于免疫功能异常疾病，如艾滋病、淋巴瘤、血液系统肿瘤、药物、职业接触毒气。肺泡蛋白沉着症多见于年轻人，30-50岁左右，男女比例大约是4:1，大约1/3病人无症状，起病比较缓慢，过碘酸希夫反应染色呈阳性。高分辨率CT是目前发现和诊断肺泡蛋白沉着症最有效的检查方法。毛玻璃影及肺实变影是最常见的CT表现，以肺门为中心，呈蝶样对称性改变。病灶可以随机分布在全肺，磨玻璃影与正常肺组织有截然分界，可形成地图样图案。小叶间隔和小叶内间隔增厚，以及弥漫性磨玻璃影，构成铺路石征，有时在里面可以看到支气管充气征。胸膜下病变相对较轻，空洞淋巴结增大，胸腔积液征象在肺泡蛋白沉着症比较少。 此病诊断要点是较轻临床表现和显著影像学表现不呈正比，肺功能呈限制性通气障碍及弥散功能降低，低氧血症，Ⅰ型呼吸衰竭。肺部影像学呈弥漫性和多灶性地图样改变，呈铺路石征。支气管活检或者支气管肺泡灌洗时可以看到PSA染色阳性。

众所周知，吸烟与肺癌关系比较密切，但是部分弥漫性肺病，比如呼吸性细支气管炎、脱屑性间质性肺炎、小叶中心型肺气肿、朗格汉斯细胞增生症，表现也与吸烟有关，所以吸烟有害健康。脱屑性间质性肺炎和呼吸性细支气管，多见于30-50岁吸烟患者，症状一般比较轻微，呈干咳或者气短，并且逐渐加重。停止吸烟和激素治疗有良好反应。如果不适当治疗，大约有5%的脱屑性间质性肺炎患者最终发展为肺间质纤维化。脱屑性间质性肺炎主要胸部表现是弥漫性毛玻璃影，通常在双肺对称性分布，主要分布在中下肺叶胸膜下区，伴有囊肿或者肺气肿。少数患者磨玻璃影可进展为肺间质纤维化，表现不规则网状影，及牵拉性支气管扩张。但是蜂窝肺比较少见。 呼吸性细支气管炎及脱屑性间质性肺炎，代表了同一种疾病的不同病谱，因此在表现上可以重叠出现在吸烟者的高分辨率CT上，表现为散在斑片状分布磨玻璃影，可以与小叶中心性磨玻璃结节并存，伴有囊肿、肺气肿，以及马赛克灌注及空气潴留。

CT可以看出骨髓纤维化，因为骨髓纤维化又称为原发性骨髓硬化症，是慢性骨髓增生性疾病。原发性骨髓纤维化起病比较缓慢，没有前驱症状，原因不明，可继发于真性红细胞增多症、慢性中幼粒细胞性白血病、血小板增多症等。骨髓纤维化多好发于50岁以上，起病比较缓慢，早期可无症状，随病情进展，表现为进行性贫血以及肝脏、脾脏肿大。晚期由于血小板减少，容易发生出血和血栓。此病确诊主要靠骨髓穿刺，但骨髓穿刺时因为骨髓硬化，骨质比较坚硬，常导致穿刺失败，X线和CT表现为病变主要发生在红骨髓相对集中的中轴骨以及四肢骨近端。 早期时病变骨呈磨玻璃状，骨小梁模糊不清楚，随病变进展，骨小梁增粗、致密、硬化、骨密度增高。此病常是对称性分布，骨质内可以夹杂米粒状、瓜子状低密度区，主要是残存少量微骨化，异常纤维组织造成。CT影像学检查除看到骨质改变，更多有时可以看到肝脏、脾脏肿大。当出现此典型骨质改变时，提示临床骨髓纤维化可能，应该结合骨髓穿刺做确诊。

肺结节大小是判断良恶性的重要指标，病变越小良性几率越大，反之，病变越大时恶性几率会越高。有研究者统计，病灶直径在0.5-10mm结节，大约2/3是良性。病灶是10-20mm结节，良恶性各占一半。结节＞2cm，85%是恶性。尽管良恶性病变在大小方面有统计学差异，但是在少数病变中，价值有限，即使很小结节可能是恶性。微小结节可以是肉芽肿性病变、纤维灶、肺内淋巴结、早期肺癌。临床不好定性的结节，尤其是倾向于良性的结节，不能完全排除恶性情况下，一般结节＜8mm，建议2-3个月复查，如果长时间没有变化，可以延长到半年甚至1年复查。如果肺结节＞8mm，建议1-2个月复查一次，如果没有增大，继续观察，适当延长观察时间。 如果病灶出现明显增大，短时间内明显增大或者进行性增大，建议进一步检查和治疗。周围型肺癌倍增时间是30-490天，倍增时间是体积增大到1倍时间。肿瘤一般为球形，体积增大到1倍，实际上直径大约增加是原直径的1.25倍，体积达到1倍，即肿瘤倍增时间。

肺结节Im不是指单位，是英文单词Image缩写，如Im5表示在CT扫描的第5个层面，Im45表示是第45个层面。一般在每幅CT图像左上角或者左下角是连续或者跳跃数字，连续是表示层数之间没有间隔，如果是跳跃说明中间闪几层。有时报告中描述的结节在CT胶片中找不到，是因为在照片时跳跃式闪掉几幅，因为图像太多，技术员在隔层照相时恰好把结节忽略掉。胸部CT扫描一般从颈根部开始向下扫描包括肾上腺，一般5mm层厚大约是要40-60层，如果是1mm层厚大约需要200-300层。层数与肺活量，以及扫描时是吸气、呼气有关系。有时为方便可以从下往上扫描。 Im是从扫描的第一层开始往下数第几层，用Im定位结节，为便于在看片时能迅速定位结节位置，能够准确寻找到病灶，即是Im意义。

肺结节大小，是判断结节良恶性的重要指标，病变越小时良性几率越高，反之，病变越大恶性几率会增高。有研究者统计1000例肺结节，其中大约246例直径是0.5-10mm，大约67.5%是良性。在481个10-20mm结节中，良恶性各占一半，322个直径＞2cm的病变中，85%是恶性。肺结节3mm是肺粟粒结节，是实性结节，是比较常见的肺部结节。尽管肺良恶性病变在大小方面有统计学差异，但是在具体病例中价值有限，因为单发粟粒结节虽然良性居多，可以是肉芽肿性病变、纤维灶、肺内的淋巴结、早期的肺癌，再大的肿瘤，是从癌细胞逐渐增殖分裂到增大过程。3mm结节由于体积非常小，在影像观察是分析周围特征，内部结构均受限制，因此有时非常难定性质，基本上靠随访观察。 多发或弥漫性粟粒结节，形成此种结节原因有很多，结核、炎症、转移瘤均可以，也可能是有肉芽肿性炎症。如急性粟粒性肺结核，此种结节往往是随机分布，大小、密度分布均匀。血行转移瘤是随机分布，淋巴道转移是以淋巴周围分布为主。结节病和矽肺是淋巴周围分布为主。专业影像科大夫，需要根据结节大小、边缘、分布以及伴随征象综合分析。因此肺内结节必须到正规医院找影像科专业人士去综合分析。

肩关节前脱位比较常见，大约占96%。肩部前后位片很容易诊断。肩关节后脱位比较少见，大约占2%-3%左右。主要是由于直接暴力，如作用在肩前部打击，或者间接暴力，在前臂外展、屈曲与内旋位上，施加于上肢的间接暴力引起。肩关节后脱位在X线正位片上常表现为正常关节，是漏诊原因。但是在仔细阅片时，仍然可以发现一系列相应改变。比如前后位片上可以见到肱骨颈不同程度变短或者消失，肱骨头与肩胛盂重叠减小、肱骨小结节影像凸向于内侧，与关节盂前缘弧度失去平衡关系。此外，肱骨头关节面与关节盂前缘及下缘距离增宽，肱骨头关节面与前缘距离＞6mm时，可以诊断为异常。高度怀疑肩关节后脱位时，应该加照穿胸位片，或者照腋位片，可以发现肱骨头脱出关节盂后缘。 必要时患者可以做肩部CT扫描，显示肱骨头脱出关节盂，并且关节面朝向后，可以发现肱骨头凹陷性骨折，或者关节盂后缘骨折。肩关节后脱位极为少见，很多不专业骨科医生没有亲自诊治过，会没有考虑到此种损伤可能。结果显示，新鲜脱位患者预后功能好，陈旧性脱位预后功能差，且增加患者痛苦。因此早期明确诊断，早期治疗，患者痛苦小，治疗效果好。临床应该对着可疑的病例加照穿胸位或者腋位X线片，必要时做肩部CT扫描，以防止漏诊。

鼻咽癌为鼻咽部黏膜上皮发生的恶性肿瘤，其扩展和转移主要有四个途径： 1、颅外扩展：向鼻腔、咽旁间隙侵犯； 2、颅内侵犯：破坏颅底，侵犯脑实质，侵犯眼眶，侵犯海绵窦以及颅神经； 3、淋巴结转移：大约有75%的患者会发生淋巴结转移，主要有三条途径：第一条是直接导入咽后间隙咽后淋巴侧组，汇入上颈静脉淋巴结深上组；第二个是直接导入颈深上组；第三直接流入颈后三角副神经旁淋巴结； 4、远处转移：大约占20%，主要发生在骨转移、肺、肝。肺转移相对比较少，肺内转移主要有血行转移、淋巴道转移、直接侵犯三种类型。血行转移表现为单发和多发结节，大小不等，边缘光滑，可见分叶。肺内淋巴道转移相对更少，又称癌性淋巴管炎，表现为支气管血管束的结节状增粗、小叶间隔光滑增厚，淋巴周围分布小结节影，不对称分布。鼻咽癌发生癌性淋巴管炎相对较少，直接侵犯从鼻咽到肺距离比较远，基本上不考虑，主要是血行的转移和淋巴道的转移。

软骨肉瘤是起源于软骨或成软骨结缔组织的比较常见的恶性肿瘤，发病仅次于骨肉瘤，占骨恶性肿瘤16.1%，大约为骨肿瘤的6.5%左右，多见于男性，男女比例是1.8:1。按照肿瘤发生部位，此病分为中心型软骨肉瘤和周围型软骨肉瘤。按照起源，此病可以分为原发性和继发性。中心型以原发性居多，少数可以是内生软骨瘤恶变。周围型以继发性比较多，继发于骨软骨瘤，尤其是多发性骨软骨瘤。原发性的软骨肉瘤多见于30岁以下，继发性软骨肉瘤多见于40岁以上。CT表现特点是在骨质破坏区或软组织肿块内出现软骨基质钙化或者骨化，是本病最主要的影像特征，而且钙化比较有特点，是环状、点状或弧形钙化，可以密集成簇，呈絮状和大块状致密影，其中环状钙化具有定性诊断价值。 CT能够准确显示软骨基质钙化，对软骨肉瘤诊断具有非常重要的意义。增强扫描时软骨肉瘤呈中等到明显强化，典型病例表现为环形间隔样较明显强化，中心呈斑驳样或者蜂窝样强化。相应组织学上边缘及间隔是纤维血管造成，中心主要是软骨和黏液以及坏死组织构成。