张童

讲解医师：张童  （副主任医师）
就职单位：马鞍山十七冶医院内分泌科
糖尿病常见的并发症可以分为急性并发症和慢性并发症。急性并发症包括糖尿病性酮症酸中毒、高渗高血糖综合征，这两种急性并发症严重的时候，可以导致患者死亡。慢性并发症包括以下几种：\n1、大血管病变：例如冠心病、脑动脉硬化等。\n2、微血管病变：例如糖尿病性肾病，糖尿病性视网膜病变等。肾脏病变又可以分为五期，其中最严重的是尿毒症期，视网膜病变可分为六期，严重的可以导致失明。\n3、糖尿病周围血管病变：表现为下肢动脉硬化、斑块形成，严重的可以造成下肢动脉血管的狭窄。\n4、糖尿病性神经病变：其中又分为中枢神经病变、周围神经病变、自主神经病变三类，中枢神经病变可见于急性并发症时，患者出现的嗜睡、昏睡、昏迷等意识状态障碍，周围神经病变常见于四肢远端感觉异常，例如四肢的麻木、发凉、刺痛等异常感觉，通常是对称性的出现，并且逐渐向肢体近段蔓延。自主神经病变包括胃肠道自主神经功能的紊乱，尿潴留、失禁，心脏自主神经功能紊乱等等。\n5、糖尿病性足病：表现为患者下肢皮肤软组织的感染溃烂，足部的缺血性坏死、坏疽等。

双下肢动脉硬化闭塞症，在医学上叫做弥漫的、广泛的、多节段的下肢动脉硬化闭塞症，这种病变是下肢动脉硬化闭塞症中相对较重的类型，往往预示着患者下肢动脉以外的重要脏器的动脉供血,或者动脉管壁也存在严重的粥样硬化斑块，包括冠状动脉、颈动脉、颅内大脑或者小脑的动脉供血都会出现一些问题，甚至肾脏动脉。那么这样的患者往往是实际年龄和血管年龄不相称，也就是可能一个60-70岁的患者的实际年龄，他的血管年龄可能已经达到了80岁甚至90岁的这种程度。血管老化的严重程度预示着寿命的降低，因此，双下肢动脉硬化闭塞症虽然来说这种称谓不科学，但是它的预期寿命会降低，可能5-10年左右就会出现一些严重的心脑血管意外的事件，甚至猝死的概率。医学上统计，对于严重肢体缺血，即下肢有静息痛，就是平时非持续的疼痛，有足部的溃疡，有坏疽的患者，如果不经过及时的治疗，让病情自行发展，一年以后有1/4-1/3的患者因为心脑血管意外死亡。

下肢动脉硬化闭塞症介入治疗是目前国际上推荐的首选治疗方式，它的治疗费用主要是由于一些高值耗材所产生的，如微创导丝、导管、球囊、支架，还有一些斑块切除系统。一般来说对于一个阶段的病变，整体的费用是有限定的，因为每个病人的病情不完全一样，也不能一概而论。对于一个阶段的病变一般平均费用在3-5万元左右，但是下肢动脉硬化闭塞症的患者往往病情变化非常大或者差异性非常大。如果是多个阶段的病变，很可能达到5-10万元，甚至15万元以上的可能性都有，这是一个整体费用。在医保报销以后，他的自费成分相对来说就会低一些，但是一般来说，自费也会需要准备5万元左右。治疗方式的不同也会导致费用出入会非常大。传统的球囊扩张支架植入术平均费用较低，但是在1-2年之内，再次手术治疗的这种频次会比较高，也就是说可能治疗做完手术，一年以后，两年以后可能需要再次的干预，单次费用虽然相对较低，但是多次费用累积起来相对较高。目前更新的方法是药物涂层球囊和减容措施，这两种措施结合起来，置入支架的概率会降低，手术后通畅的时间会延长，单次费用虽然较高，但是再次手术的时间会延长到3-5年以后，往往对于患者来说，这个费用在某种程度上是降低的。

下肢动脉硬化闭塞症的危害主要体现在对肢体缺血的威胁。动脉如果出现了粥样硬化的斑块，导致血管狭窄，远端血运就会下降，肢体就会出现一些慢性缺血的表现，患者表现出行走无力。再进一步发展，患者在不行走的时候，休息的时候，也会出现肢体的发凉、疼痛，这是病情进展的一种表现。再往后发展，肢体因为血液供应不足，造成组织细胞萎缩或坏死，肢体就会出现一些溃疡，甚至坏疽的表现。再往下发展就是大面积的坏疽，包括干性和湿性的，需要截肢。因此，下肢动脉硬化闭塞症本身最常见的是慢性缺血损害，对于患者最大威胁最常见的就是截肢。同时下肢动脉硬化闭塞症还会有一些继发急性缺血的可能性，急性缺血一旦发生，往往不仅威胁肢体，还会造成肝、肾功能的损伤，尤其是肾脏的损伤，可继发肾功能衰竭甚至尿毒症的可能性。因此，我们需要对下肢动脉硬化闭塞症进行全面的、及早的评估和诊治。

下肢动脉硬化闭塞症的生活注意事项和心脑血管疾病有相似之处，比如冠心病或者是脑梗塞这一类疾病。因为它们都是由于高血压、冠心病、糖尿病的基础疾病及吸烟的危险因素引发的。因此，对于下肢动脉硬化闭塞症的平时生活注意事项，首先是控制这些危险因素，控制好血压、血糖、血脂，避免吸烟，积极运动，规律生活、规律锻炼；饮食方面要优质蛋白饮食，降低热量的过多摄入。已经确诊为下肢动脉硬化闭塞症的患者，应该定期地到门诊进行血管外科的检查、随访、复查、药物调整，避免病情进一步加重。

下肢动脉硬化闭塞症保守治疗方法，主要是现在国际上有一个统一的认识，就是首先功能锻炼是最主要的，尤其是间歇性跛行的患者，也就是老百姓常见的走一段路就走不动，休息休息就能缓解的这种患者，根据自身的健康状况和年龄程度，设计一个自身能够承受的有规律的锻炼，如每天至少半个小时到一个小时的行走或者慢跑的锻炼，可以有效地在三个月之内促进血管的一些侧支循环建立，改善远端供血。如果在运动锻炼的过程中，症状难以缓解，甚至加重，就需要专业大夫进行评估。一般对于缺血不重的患者或者是早期患者，可以在锻炼过程中辅以药物治疗，主要常见的药物有阿司匹林、波立维、前列地尔、沙格雷酯，这些扩血管的药物的应用可以在一定程度上缓解肢体的缺血，这都是最常见的保守治疗方式。这些药物的使用必须要在门诊通过专业的血管外科大夫的评估，根据患者的不同病情进行甄别，然后设计一个适应于自身情况的个体化的治疗方案，这一点十分重要，希望广大患者予以注意，不要自行服药，避免造成一些高风险或者治疗无效的情况。

上肢深静脉血栓形成最常见的临床原因有以下几点：一个是乳腺癌术后、放疗、化疗术后一些药物的刺激，还有一些是因为肾功能不全，做了同侧肢体的、被透析用的人工血管动静脉瘘以后继发的血栓，这些病情一般都较为复杂，都有特殊的诱因。因此，我们要通过既往的病史，还有专业大夫的诊治，能够发现上肢深静脉血栓。一旦发现也不用过于着急，通过血管外科专业的诊治和判断，通过保守治疗有一部分病人可以缓解。如果病情比较特殊，位置比较深在，深静脉血栓可能要涉及到积极的抗凝、溶栓，甚至置入腔静脉滤器，但一般概率都不高。还有一些特殊的上肢深静脉血栓形成的诱发因素，包括一些自身免疫性疾病，比如系统性红斑狼疮、干燥综合征，还有一些抗核抗体的异常，一些易栓症的因素，还有一些抗凝血酶Ⅲ的不足、家族遗传性因素，这些均会导致血栓形成。还有一些外伤的因素，包括车祸、挤压伤，一些工种也可造成上肢的这种损伤，电击伤也可以造成深静脉血栓。

术后发生血栓性静脉炎，手术方式不同，它的原因会不太一样。最常见的这种术后发生血栓性静脉炎就是下肢静脉曲张进行射频消融或者是硬化剂治疗以后的静脉炎，这种静脉炎是一种医源性的静脉炎，而且是必须经历的一个治愈的过程中的一种静脉炎，它是可控的，而且恢复可以预知。它恰恰是必须要经过一个静脉炎的过程，这种治疗才能起效，因此这类静脉炎不必过于担心。经过专业的血管外科医生的诊治或者观察以后，提出一个治疗方案，往往要求患者坚持吃一些促进静脉回流的药物，一些消肿的药物，局部用一些促进静脉炎消散的药物，比如喜疗妥之类的药物。坚持穿弹力袜，这样静脉炎往往都会得到控制。还有一些是特殊的大型手术，包括大型的骨科手术、创伤手术，腹部手术，脊柱手术，这样发生静脉炎这种病情较为复杂，应该与深静脉血栓相鉴别。静脉炎要经过专业的血管外科大夫的诊治，定期复查，尤其是关注静脉血清里的D-二聚体的变化，血管B超的检查，防止浅表静脉炎或者浅表静脉血栓发展成为深静脉血栓。还有一种特殊的这种静脉炎，是输液以后也可以算是一种术后操作的一些静脉炎，它跟输的液体的刺激性有关，有时候也与一些外源性的细菌侵入相关，这些静脉炎往往通过门诊保守治疗或者去除诱因以后，在1-2个月之内逐步缓解。需要注意的是静脉炎一旦发生以后，会成为一种迁延性的疾病，即使经过专业的治疗，后期再次复发的概率还是比普通人要高。因此，静脉炎需要长期的观测，对静脉炎治疗也不宜过于急躁。如果再次发生，应该理智地去对待，或者可以进行专业的治疗，而不是过于急躁。

手血栓静脉炎可以挂血管外科，也可以挂PICC的专业处理科室。一般手血栓静脉炎最常见的因素是输液后造成的浅表局部的静脉炎。我们在血管外科门诊就可以进行诊治。有些特殊的病人可能是因为在肿瘤化疗过程中，置入了PICC导管造成了一些继发的血栓性静脉炎，有些专业的医院有相关的PICC专业门诊可以处理；如果没有，可以到血管外科；有些医院可能没有血管外科，普外科的血管组也可以处理这方面的疾病。

颈动脉狭窄剥离术后，根据患者的一般状况，常规来说，术后1-2天就可以脱离重症监护病房进行术后的血压观测。颈动脉术后主要观测预防术后高灌注状态造成的脑水肿、脑出血的这种风险。在血压控制平稳的情况下，一般术后第3天到第5天可以复查头颅的CT、多普勒TCD的变化，这些指标如果都正常，局部伤口愈合理想的话，就可以完全恢复出院。颈动脉内膜剥脱术后影响恢复的一些因素也需要引起我们的重视，因为一些特殊的病人可能因为这些因素，影响恢复周期。常见的影响因素：第一、重要脏器，包括心、肺功能、肾功能的基础条件，如果较差，有可能会出现一些需要药物调整、内科治疗的过程，影响恢复；第二、如果合并糖尿病，有些病人伤口愈合会出现延迟，局部感染的可能性也是存在的。还有一种就是自身属于易栓性的体质，或者是对于一些药物敏感性下降，那么也会影响术后血液供应的通畅，有可能术后出现血栓，甚至脑梗塞。还有就是血压控制，血压控制如果不理想或者由于过早出院，血压没有及时的控制在一个平稳状态下，出现颅内高灌注状态，这会引起脑水肿、脑出血这样的危险，会影响患者术后的愈合。