张彩香

24小时尿微量白蛋白正常值在20-30mg之间，＞30mg则为超标。如果每24小时含量在30-300mg之间，则称为微量白蛋白尿。另外微量白蛋白尿还存在其它两个诊断标准： 1、尿白蛋白排泄率：正常人＜20μg/min，如果在20-200μg/min则称为微量白蛋白尿； 2、尿白蛋白和肌酐比值：男性在2.5-25mg/mmol，女性在3.5-35mg/mmol，则称为微量白蛋白尿。 尿微量白蛋白经常用于作为糖尿病肾病早期的诊断指标，可以见于其它原发性肾小球肾炎或是继发性肾病。例如生理情况下发烧、剧烈运动或劳累，寒冷等可以造成尿微量白蛋白超标，但绝大多数为一过性超标。如果糖尿病患者多次检查微量白蛋白超标，需要考虑糖尿病肾病，此时不仅需要严格控制血糖，还需要配合保肾、消除尿蛋白的药物。目前国际公认存在疗效的药物是ACEI和ARB类，即普利和沙坦类药物。

IgA肾病Lee4级较为严重，此时肾活检可以观察到已经出现较多肾小球硬化和肾小管萎缩，可能伴有较多新月体形成，都属于严重病。对其治疗不建议应用激素和免疫抑制剂，因为疗效较差，副作用较大。可以根据肾功能情况选择ACEI或ARB类药物控制血压，减少尿蛋白，例如厄贝沙坦、缬沙坦、贝那普利等。 具体用药需要按照专科医师指导应用，同时需要控制血糖、血脂。饮食清淡，选择低盐、低脂肪、优质低蛋白质饮食。每天盐摄入量尽量不超过3g，避免进食过多蛋白质，避免增加肾脏负担。蛋白质摄入要以肉、蛋、奶等动物类优质蛋白为主，一旦肌酐超过700μmol/L或出现尿毒症症状，需要进行腹膜透析，血液透析或肾移植。

并非所有IgA肾病一定会成为尿毒症，除IgA肾病严重程度，影响其进展的因素较多。例如尿检异常程度、即蛋白尿程度和复发频率、发病年龄、是否合并高血压以及血压控制情况、发病时的肾功能情况，患者对治疗的依从性以及治疗反应，治疗是否规范等。 部分IgA肾病病理类型重，存在较多新月体，临床表现为大量蛋白尿，顽固高血压和肾功能减退，此类IgA肾病发展成为尿毒症可能性较大。少部分IgA肾病病理和临床表现较轻，病理只有轻度系膜增生，临床表现只有在显微镜下发现少数红细胞，尿蛋白量＜1g/24h，此类患者只要经过积极有效治疗，合理安排饮食起居，注意调养，避免感染、劳累等诱发因素，可以延缓肾功能恶化，甚至可以获得临床完全缓解。

狼疮性肾炎消肿时间不能一概而论，可以是几天或几周，但部分人可以长期存在。狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮导致肾脏损害引起，除血尿、蛋白尿和肾功能异常外，部分患者还会出现水肿和高血压。但水肿严重程度与狼疮活动程度并没有相关性，没有水肿不代表狼疮不活动，水肿严重不代表狼疮活动性大，即不代表狼疮较严重。随病情缓解水肿可以逐渐减轻。消失时间因病情而异、因人而异。 如果血压控制良好，轻微水肿不必过度担心，通常不会处理，观察即可，如果用药，几天则可以消退。但严重水肿可能会加重高血压，引发心力衰竭，需要积极干预，可以通过饮食限制盐和水摄入量，口服利尿剂例如氢氯噻嗪、螺内酯、呋塞米等解决。严重水肿消除可能需要几周时间或恢复一定程度达到轻微，医生便不再用药而转为观察治疗。

新月体属于严重病变。IgA肾病出现新月体较为常见，但偶然存在个别新月体形成，危害一般较小。如果存在大量的大的新月体形成，新月体数目超过50%，称为新月体性IgA肾病。这种情况下患者表现为急进性肾炎综合征，即急剧进展的肾炎。此时患者除血尿、蛋白尿明显外，还会存在明显高血压、水肿、少尿甚至无尿，肾功能会在短时间内即数周或数月进行性恶化成为尿毒症。之后还会出现恶心、呕吐、乏力、贫血等尿毒症症状。 总之，大量新月体形成常提示病情严重，预后不良。虽然不属于绝症，但需要引起足够重视，如果得不到及时的治疗，很快会发展成尿毒症。目前治疗手段包括大剂量激素冲击治疗、血浆置换、免疫抑制剂治疗等。

IgA肾病的Lee分级分为五级，3级不算特别严重，其控制时间不能一概而论。除病变严重程度外，影响IgA肾病进展因素还有很多，例如蛋白尿程度和复发频率，发病年龄，是否合并高血压以及血压控制情况等。还有发病时肾功能，都会影响到患者预后。 例如两个Lee3级患者，一个无高血压，尿蛋白(++)，平时注重保养，按医嘱复查，病情在6-7年内较为稳定。另外一个患者同样年龄相当，尿蛋白(++)，但发病时已经存在高血压，血压控制较差，甚至发展到恶性高血压，三年内会发展到尿毒症期，需要进行透析治疗。所以长期保养和规范治疗能够显著延缓肾脏病进展。 主要措施包括积极寻找并控制导致疾病加重的各种诱因。控制尿检异常,尤其是蛋白尿，降低起夜频率，严格控制高血压，保护肾脏功能。定期进行尿液及肾功能检查，长期随访，及时根据病情调整治疗方案。

系统性红斑狼疮是一种系统性疾病，可以累及肾脏并且引发狼疮性肾炎。除损害肾脏外，系统性红斑狼疮还可以造成全身多种脏器和系统病变。狼疮性肾炎活动期除了可以出现肾脏方面异常，还可以存在其它系统受累表现，肾脏方面可以出现血尿、蛋白尿、尿中白细胞增多或管型增多，严重者还会出现肾功能异常，血肌酐和尿素氮升高，上述迹象代表病情活动。 此时一般还会存在有其它系统活动症状，患者可以出现乏力、发热、关节疼痛，或智力改变、记忆力减退、精神异常、头痛、脑梗塞、脑出血、皮肤红斑、黏膜溃疡、贫血等症状。

狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮导致的肾脏损害所引起，不论尿蛋白(++++)还是尿潜血(++++)都较为严重，提示狼疮病情活跃。此时需要行肾穿刺活检明确肾脏病变分型和严重程度，结合血常规、补体、肾功能、自身抗体滴度等相关检查决定治疗方案。 治疗目的在于控制病情活动，最大程度减轻疾病危害。一般在排除禁忌症的情况下会使用激素和免疫抑制剂治疗。如果进展较快可以使用免疫球蛋白、血浆置换等。治疗的同时患者需要避免受凉、感染，避免太阳暴晒，预防狼疮加重。预防复发较为重要。

狼疮性肾炎Ⅳ型需要积极进行激素和免疫抑制剂治疗，主要原则是诱导缓解和后续维持缓解。诱导缓解期一般需要使用较大剂量激素，免疫抑制剂多数会应用到经典的环磷酰胺或酶酚酸脂配合羟氯喹治疗。特别严重的情况还可能会应用到血浆置换。不同人群的免疫抑制剂选择不同，需要进行个体化治疗。 临床根据肾穿刺活检病理结果将狼疮性肾炎分为Ⅰ-Ⅵ型，目前没有对狼疮性肾炎分期。由于狼疮性肾炎属于慢性肾脏病，经常会用到肾功能评估肾脏、肾脏受累情况，因此可以套用慢性肾脏病分期，1-5期分别代表不同肾功能状态。狼疮性肾炎Ⅳ型本身属于弥漫性病变，以内皮细胞增生为主，临床表现较重，表现为血尿、蛋白尿、管型尿，甚至肾功能不全，血肌酐升高，可以出现血压升高和水肿。

狼疮性肾炎Ⅱ型表现为系膜增生性肾小球肾炎，病情较轻，经过治疗多数能够缓解并长期维持稳定。对于尿液检查的异常情况，例如血尿、蛋白尿等可以完全消失，肾功能能够长期保持在正常范围，可以称为临床治愈。系统性红斑狼疮无法根除，治疗目的在于控制病情活动，使其处于相对静止状态。 该病经典治疗方案是使用糖皮质激素联合免疫抑制剂。免疫抑制剂一般首选药物是环磷酰胺，也可以考虑选择吗替麦考酚酯、环孢素或他克莫司等药物治疗。同时配合其它辅助手段，例如使用羟氯喹控制狼疮，使用华法林抗凝，再配合使用预防糖皮质激素副作用的相关药物，例如碳酸钙，甚至辅助睡眠的药物，如安定等。