宋鹏

胸廓出口综合征是骶丛神经血管受压的综合征，主要表现为颈肩部疼痛不适、手部麻木无力等综合性临床表现。该病的诊断相对比较复杂，存在一定难度，首先需要和颈椎病进行鉴别诊断。针对胸廓出口综合征的特殊检查，主要包括以下几种体格检查：1、肩外展试验，通过进行肩外展动作，医生扪及病人的桡动脉，查看桡动脉有无消失，如果消失则为阳性。2、斜角肌挤压试验，挤压斜角肌，感觉到患侧桡动脉的搏动有没有消失，如果桡动脉搏动消失也提示阳性。3、锁骨上动脉叩击试验，头偏向患侧，叩击患侧若向患侧放射麻木，就提示阳性；4、锁骨上动脉挤压试验，假阳性率比较高，大约有90%的成人，也会出现阳性指征；5、Wright test试验，就是肩外展试验的一种运动试验，同样做肩外展动作，持续每秒钟一次的手全握运动，同时扪及桡动脉搏动，桡动脉搏动消失也提示阳性；6、颈内挤压试验，医生站到病人身后，病人踮起脚尖，双臂适当后伸、伸肘，病人身体前倾，医生扪及病人的桡动脉，桡动脉搏动如果消失，则提示阳性；上述试验就是比较特殊的胸廓出口综合征的临床检查方法，只有掌握这些方法，才能在配合其它检查情况之下，比较准确的对臂丛神经疾病进行诊断。

部分腕管综合征做完手术以后，病人立即出现感觉麻木减轻、运动能力和运动肌力增加，即感觉有力气、手指不麻木。有些需要患者术后24小时立即进行活动，进行充分改善。术后7-10天的患者继续石膏固定，7-10天以后可以把固定去掉。有些患者需要夜间抬高肢体进行充分消肿，改善其症状，进一步促进神经恢复，6-9周之后患者才能基本恢复部分正常工作。但是绝大部分患者可以在此期间从事轻微活动，比如手部负重在一公斤之内等轻体力劳动，通过这种锻炼和治疗才能逐渐恢复。在此期间最好是辅助相应理疗措施，口服营养神经的药物，可以利于神经恢复，缩短恢复周期，提高恢复效果。

腕管综合征手术入路，需要了解常规手术入路和微创手术入路。常规手术切口分为沿鱼际纹的手术切口和沿横韧带的手术切口，或二者同时切开，改良为一种切口。内镜下的手术入路分为双入路和单入路，还有内镜辅助下的小切口。内镜下的切口一般在手腕部，腕部切口做内镜入路或推刀入路，对侧做内镜入路或者推刀入路，在镜下看到腕横韧带、神经，这个时候才能把神经进行松解，对腕管进行切开。微创小切口是常规手术和微创内镜手术的联合手术，需要做常规切口的入路，相同部位更小的切口，再用辅助性装置，把内镜推入到正常需要常规切开的入路部位，进行局部松解，达到常规手术入路的治疗效果及治疗目的，甚至达到更好的效果和治疗目的。

肘管综合征常见的病因包括自发性、内源性和外源性因素。外源性因素主要包括：1、手术，比如骨科手术和心脏手术；2、麻醉之后体位的摆放问题；3、止血带麻痹之后，止血带固定时间过长，位置不合适；4、劳动习惯，长期屈肘休息位，以及工作中的屈肘，比如电脑操作员等经常需要伏案的工作者，都会出现屈肘；5、局部受到创伤，这些是常见的病发原因。内源性的因素比如肘管支持带、上臂肌间隔韧带、前臂屈肌的筋膜等。自发性因素包括腱鞘囊肿、神经肿瘤及软骨肿瘤，甚至骨关节炎、肘外翻及肘内翻等畸形，这些都是肘管综合征发生的原因。

腕管综合征手术后遗症分为几个方面，首先是手术后病人感觉手指麻木没有减轻，发生率为7%-20%左右。原因是手术松解不彻底，或者因为患者本身内科常见疾病没有得到有效的治疗，或患者具有双卡综合征，患者腕管有卡压，可能周围神经也有卡压，可能前臂上面的肘管也有卡压。因为正中神经发生纤维化的改变或手术中损伤到正中神经的掌侧神经，就出现相应区域的麻木，甚至出现痛性瘢痕。因为把腕管切开，容易出现弓弦样改变，就像弓弦一样绷起来，有些病人感觉到不适。术后可能出现相应的肌腱粘连，因为做手术的时候，要彻底的松解会切除肌腱表面部分的滑膜，造成肌腱裸露和周围组织出现相应的粘连，这需要病人术后进行相应配合。还有患者会出现颈神经根部分卡压，出现疼痛，甚至术后仍有疼痛，部分可得到缓解，类似于发生双卡压。此外，也可能由于诊断错误，造成仍然有后遗症出现。

肘管综合征患者以中年的男性居多，单侧或者双侧均可能发生，起病比较隐秘，早期症状不典型、不严重。随着时间的发展会逐渐加重，病人会感觉到不适、疼痛、麻木而就诊。病情逐渐加重时，夜间有麻醒、疼醒的症状影响休息，甚至出现肌肉萎缩，患者才来就诊。肘管综合征的症状：1、环小指出现刺痛，随着病情进展会出现环小指麻木、感觉减退；2、麻木、疼痛等从肘部向近端、远端放射；3、夜间麻醒、疼醒；4、部分患者会出现手部握力下降、肌力下降，即持物无力，持物能力下降。病人的典型体征包括：1、Warterng征阳性，即小指外展不能内收；2、屈肘试验阳性，屈肘患者麻木症状加重；3、神经叩击征阳性；4、患者会出现大鱼际，虎口背侧的第一骨间肌出现明显萎缩，造成Froment征出现阳性，患者手指不能完成这种对指，属于明显的肌肉萎缩，这是患者的症状和体征表现。

腕管综合征术后有一定的复发几率，就存在复发的可能。碗管综合征复发的原因首先是松解不彻底，在手术中对腕管进行松解的时候未达到彻底松解。比如腕管韧带切开以后，术后再次缝合，形成新的卡压就会松解不彻底；或者过于姑息保留一些组织，造成松解不彻底。部分患者由于体质原因，出现痛性疤痕，甚至感觉到手术效果不好或者是没有手术效果，存在复发的情况。此外，由于损伤掌浅弓，损伤掌侧的皮质神经，出现指端麻木。这个时候病人会感觉到症状没有减轻反而加重，也可以理解为复发。从治疗角度上而言，复发还是要针对病因进行治疗，不仅要局部进行松解还要治疗全身疾病，才能进一步避免病情复发，达到治疗的效果和目的。

肘管综合征手术一般分为以下四种方式： 1、单纯的肘管切开减压术：将肘管打开，把神经从肘管压迫的部位解放出来，使肘管周围空间得到充分释放，这是最简单也是最早开展的一种术式，但该术式的缺点是减压不彻底，针对部分疾病是禁忌； 2、肱骨内髁切除术：将肱骨内髁切除，用肌肉重新覆盖，增大肘管的容积，不做相应的肌肉切开，缺点是局部骨质切除以后会有出血，没有充分对肘管进行减压； 3、神经钳制术：将神经从肘管之中分离出来，放到肌肉下做新的肌肉和筋膜的管道，使神经从新的管道通过，就避免以骨性、机械性的管道对神经压迫，前提是一定要注意压迫的神经伴行血管保留，这样会提高手术效果。 4、神经外膜松解：在四倍甚至十倍的显微镜下，对增厚的神经外膜进行松解，改善局部压迫，特别对已经发生变性的神经组织，效果尤为明显。

腕管综合征主要分为感觉检查和运动检查，还有一些辅助检查，通常包括以下几个方面： 1、屈腕试验：比如进行屈腕动作，这种动作如果持续60秒钟还感觉到双手麻木，就提示阳性； 2、神经叩击征检查：需要用一把叩诊锤或者手指轻轻的敲击病人腕部正中神经的位置，出现向远端的放射或者有麻木感觉，就是阳性体征； 3、止血带试验：在病人上臂，用一条止血带，使用测血压的装置进行加压，使压力高于桡动脉的压力以后，60秒之内出现手指麻木，就提示阳性； 4、运动检查：一般通过检查手部大拇指拇短展肌的肌力，外展感觉其阻力，阻力的大小可以感觉到肌肉有无萎缩，或者病人的肌力和同侧对比有无下降； 5、电生理检查：包括肌电图、感觉传导异常，以及波幅、速度； 6、高频超声检查：可以进行早期检查，早期发现阳性指征。

腕管综合征微创手术是目前治疗腕管综合征的一种趋势，具有创伤小、切口小、手术操作简单、入路相对简单安全的特点，可以达到日间手术、门诊手术的治疗目的。病人入院经过手术治疗以后可以直接出院，不需要在院治疗，病人可感觉到此种方式更为快捷、方便。效果是损伤较小，对周围组织剥离较小，创伤比较小、出血少，病人感觉到痛苦更小。但也存在一定的问题，止血相对比较复杂，可能出现止血不彻底，也会存在费用较高。止血不彻底相应出现副神经损伤，这是微创手术目前存在的并发症。所以在此基础上，微创手术进行了改进，就是在内镜下配合常规小切口治疗，可避免相应的问题，保证微创手术的优良特点，减少其并发症。所以微创手术最大优点是创伤小、恢复快、疤痕小以及效果相对良好。