宋鹏

肘管综合征常见的病因包括自发性、内源性和外源性因素。外源性因素主要包括：1、手术，比如骨科手术和心脏手术；2、麻醉之后体位的摆放问题；3、止血带麻痹之后，止血带固定时间过长，位置不合适；4、劳动习惯，长期屈肘休息位，以及工作中的屈肘，比如电脑操作员等经常需要伏案的工作者，都会出现屈肘；5、局部受到创伤，这些是常见的病发原因。内源性的因素比如肘管支持带、上臂肌间隔韧带、前臂屈肌的筋膜等。自发性因素包括腱鞘囊肿、神经肿瘤及软骨肿瘤，甚至骨关节炎、肘外翻及肘内翻等畸形，这些都是肘管综合征发生的原因。

腕管综合征的危害分为以下几个方面：1、患者会出现桡侧三个半手指的麻木，出现夜间麻醒，非常不舒服，病人晚上麻醒以后会出现甩手，甩完手以后才能休息，这会严重影响夜间休息，也影响白天工作；2、患者会出现手部大鱼际的萎缩，则不能出现对指、对掌，不能捏物，会受到非常大的影响；3、患者拿电话、看报纸的时候出现无力或者拿不稳，进一步加重时，拿捏小东西等精细的动作，比如拿硬币，系系身上纽扣时，会出现相应的问题，不能完成精细动作，对生活造成严重的影响；4、年轻患者从事各种劳动的时候会觉得乏力，年老患者会感觉做日常家务的时候拿不稳，甚至是编织毛衣或者炒菜做饭，在拿锅铲、编织针或者是端锅的时候，突然出现放电性的感觉，造成东西意外跌落，对生活产生比较大的影响，直接影响生活质量，造成一定程度的安全问题。

腕管综合征好发于40-60岁的中年妇女，患病后可出现桡侧三个半手指的麻木，夜间会有加重，甚至有夜间麻醒的病史，麻醒以后通过甩手指会减轻；病情进一步加重时，会出现大鱼际萎缩，出现手指对掌的活动障碍；还能出现向肘、肩的放射，并且会造成部分病人拿电话、拿报纸时加重；进一步加重时，拿纽扣或者硬币会出现障碍；另外一些病人在这个过程中，年轻病人会出现拿东西无力，年老病人比如老年女性，就出现织毛衣的时候感觉手上没劲，这就是典型的体征。动力型腕管综合征是指部分体力劳动者干活比较多，干活越多的时候就感觉症状加重，这些是典型的动力型改变。

胸廓出口综合征的治疗分为保守治疗和手术治疗，手术治疗非常简单，但是也存在一定风险，因为通常知道臂丛神经是从这种第七至第八颈椎神经根的前支发出，在前中斜角肌之间穿出。毗邻的部位为重要的血管，存在一定手术风险，对解剖不熟悉的医生不可进行操作。对病人而言，该手术相对比较简单，但是手术并不是所有人都适合。针对这种疾病，一般主张先进行保守治疗，在保守治疗无法达到满意的效果情况之下，才采取手术治疗。保守治疗首先对局部最痛点进行封闭，利用利多卡因加相应的激素类药物进行局部封闭，2-3周一次。一般进行2-3个疗程，观察病人恢复情况，再进行颈椎牵引，晚上休息的时候，可以用颈托进行保护治疗。保守治疗后出现肌肉萎缩、麻木疼痛非常明显的患者，通过相应的诊断试验，对于出现强阳性指标的患者，进行手术治疗会取得比较好的效果。手术治疗主要做局部的微创切口，保护好周围的重要血管、神经，把它牵开，显露出受压的神经，把前中小斜角肌进行部分分离、切断，有时可能需要把第七颈椎过长的横突或者颈肋进行切断，甚至需要把第一肋进行移除。目的是充分解除对臂丛神经的压迫，才能达到良好的手术治疗效果。

腕管综合征的预防主要在于病因的预防，腕管是一条非常狭小的通道，任何造成管腔狭窄、内容物增加的因素，都会对神经进行压迫。比如骨折、脱位、创伤性关节炎造成局部管腔的狭窄，对周围神经都会出现进一步的压迫、卡压。还有先天性的解剖变异，比如肌腹的肌肉过于粗大，会进一步增加内容物。甚至出现神经瘤、肌肉肿瘤、肌腱囊肿，这些都会造成相应的内容物增加。现在比较倾向于痛风、糖尿病、类风湿性关节炎，这些内科相关疾病都会进一步造成组织水肿。腕管综合征患者需要针对这些病因，进行预防和治疗，即预防骨折脱位，对于肿瘤、内科疾病等进行常规治疗，才能更好的预防本病发生。

腕管综合征手术步骤首先是进行麻醉，包括全身麻醉、臂丛神经麻醉或者局部麻醉，麻醉完善以后患者进入局部无痛的状态，则上止血带，保证患侧无血。 常规消毒，在腕管做平行大鱼际纹的切口，或者腕部的横切口或者是改进的小切口，切开皮下组织以显露腕横浅韧带，电机切断后显露正中神经，观察正中神经的形态并且切断腕管，切开腕管以后显露正中神经，可以在正中神经做神经外膜松解。 松解完以后在神经外膜注射一些药物，比如利多卡因、普鲁卡因、曲安奈德，进行局部神经水肿的消退，或者做消炎处理。 做完以后不主张缝合腕管、缝合韧带，要敞开进行充分减压，之后缝合皮肤以及放置引流。注意整个过程要避免损伤神经，术后仍需要进行常规的支具石膏固定，固定时间一般主张3-4周，病人3-4周去除固定后继续治疗，一般治疗过程会达到6-9个月，病人才能完全得到有效的治疗或者症状会完全的消失。

腕管综合征术后有一定的复发几率，就存在复发的可能。碗管综合征复发的原因首先是松解不彻底，在手术中对腕管进行松解的时候未达到彻底松解。比如腕管韧带切开以后，术后再次缝合，形成新的卡压就会松解不彻底；或者过于姑息保留一些组织，造成松解不彻底。部分患者由于体质原因，出现痛性疤痕，甚至感觉到手术效果不好或者是没有手术效果，存在复发的情况。此外，由于损伤掌浅弓，损伤掌侧的皮质神经，出现指端麻木。这个时候病人会感觉到症状没有减轻反而加重，也可以理解为复发。从治疗角度上而言，复发还是要针对病因进行治疗，不仅要局部进行松解还要治疗全身疾病，才能进一步避免病情复发，达到治疗的效果和目的。

腕管综合征微创手术是目前治疗腕管综合征的一种趋势，具有创伤小、切口小、手术操作简单、入路相对简单安全的特点，可以达到日间手术、门诊手术的治疗目的。病人入院经过手术治疗以后可以直接出院，不需要在院治疗，病人可感觉到此种方式更为快捷、方便。效果是损伤较小，对周围组织剥离较小，创伤比较小、出血少，病人感觉到痛苦更小。但也存在一定的问题，止血相对比较复杂，可能出现止血不彻底，也会存在费用较高。止血不彻底相应出现副神经损伤，这是微创手术目前存在的并发症。所以在此基础上，微创手术进行了改进，就是在内镜下配合常规小切口治疗，可避免相应的问题，保证微创手术的优良特点，减少其并发症。所以微创手术最大优点是创伤小、恢复快、疤痕小以及效果相对良好。

部分腕管综合征做完手术以后，病人立即出现感觉麻木减轻、运动能力和运动肌力增加，即感觉有力气、手指不麻木。有些需要患者术后24小时立即进行活动，进行充分改善。术后7-10天的患者继续石膏固定，7-10天以后可以把固定去掉。有些患者需要夜间抬高肢体进行充分消肿，改善其症状，进一步促进神经恢复，6-9周之后患者才能基本恢复部分正常工作。但是绝大部分患者可以在此期间从事轻微活动，比如手部负重在一公斤之内等轻体力劳动，通过这种锻炼和治疗才能逐渐恢复。在此期间最好是辅助相应理疗措施，口服营养神经的药物，可以利于神经恢复，缩短恢复周期，提高恢复效果。

腕管综合征手术入路，需要了解常规手术入路和微创手术入路。常规手术切口分为沿鱼际纹的手术切口和沿横韧带的手术切口，或二者同时切开，改良为一种切口。内镜下的手术入路分为双入路和单入路，还有内镜辅助下的小切口。内镜下的切口一般在手腕部，腕部切口做内镜入路或推刀入路，对侧做内镜入路或者推刀入路，在镜下看到腕横韧带、神经，这个时候才能把神经进行松解，对腕管进行切开。微创小切口是常规手术和微创内镜手术的联合手术，需要做常规切口的入路，相同部位更小的切口，再用辅助性装置，把内镜推入到正常需要常规切开的入路部位，进行局部松解，达到常规手术入路的治疗效果及治疗目的，甚至达到更好的效果和治疗目的。