宋轶鹏

放疗费用，根据病人具体的经济情况做选择，首先要照顾病人的利益，如果病人条件不好，尽量选择少的照射野，因为收费根据照射野的多少来收，1个照射野80元或者120元，2-3个月就300多元，做调强化疗1300元1次。再好一点的放疗比如TOMO螺旋断层放疗，3500元1次。还有次数，总的放疗费用是次数乘以每次照射的费用。 如果病人条件不好，每次量大一些，病人病情允许，病症比较小，病人一般情况比较好，那做大分割放疗，每次照常剂量常规2Gy1次，能否给到4Gy1次，如果给4Gy1次，至少缩少一半照射次数，病人1-2万元就能治。如果病人一般情况比较差，不能耐受大分割，病人经济条件很好，要选择好的治疗，损伤最少的治疗，最好做TOMO叫螺旋断层放疗，3500元1次，常规分割是2Gy1次，可能要做30次，就要10万元左右。要兼顾大众，根据病人的具体情况和需求决定治疗方式。

有很多方面，比如看关心的问题，好多病人治疗时问放疗以后掉不掉头发，这是副作用，肯定会掉头发。再取决于照射野位置，照射束照的位置头发就要掉，特别是胶质瘤。越来越年轻化，一些年轻的人，特别是女生不愿意掉头发，取决于的照射野。如果肿瘤小，照射野比较小，头发掉的比较轻。如果肿瘤比较大，范围比较大，脱发比较重，脱发一定有，只是轻重而已。发生脑水肿，是胶质瘤放疗的过程中不可避免的损伤，机理包括脑细胞的损伤、炎性介质的释放、免疫机能改变、脑功能的脑细胞损伤，都会加重水肿。水肿轻重也取决于病变的大小，胶质瘤的病人本身有水肿，占位性压迫以后引起水种，放疗以后加重水肿。随着放疗过程中肿瘤的消失，水肿会减轻。还包括用药物处理，如果不用合适的药物处理，水肿会越来越重，病人不能耐受。如果合适药物处理，包括脱水药、脑细胞功能的保护药物、激素。药物处理上以后自然反应会减轻。还有别的，包括占位引起，如果在小脑部位的损伤后，平衡功能、肢体运动功能都有可能异常，甚至记忆和情感都可以改变。根据不同的位置给病人做合适的交代。在治疗过程中，医生会把反应给病人交代清楚，让患者选择治疗方式，治还是不治，不同的治疗手段也不一样。

放疗后的头部水肿有两种情况，肿瘤本身有占位效应，放疗以后肿瘤并不是一定能消失，肿瘤占位效应引起的水肿，其实和放疗的水肿都一样，要处理。放疗后的水肿是放射治疗对脑细胞的损伤、脑组织的损伤，引起脑细胞破坏后，炎症介质的释放导致血管通透性升高，或者免疫反应导致水肿加重。处理是足量的甘露醇，甘露醇给的时机1天2次，1天2次要每隔一定时间给予，根据水肿程度给予甘露醇的频率，同时激素最常用的是地塞米松或者甲泼尼龙，甲泼尼龙、强的松是一种。还有更好的激素，常规选择是地塞米松和甘露醇的联合应用，会减轻脑水肿，水肿减轻的病人生活质量自然改善。可以用脑细胞的保护剂，常用放疗后胞二磷胆碱，这是最便宜的口服药物。也可以用神经节苷脂等减轻放射性脑损伤的药物，但是相对比较昂贵。

弥漫性脑胶质瘤，从专业术语上来讲，作为病人家属提问的问题，指的是Ⅳ级多形性胶质母细胞瘤。如果是这样的肿瘤，一个是影像看到，但是弥漫性脑胶质瘤与树根一样扎，扎到其地方去，也可以看到闪点的浸润到其他地方去的肿瘤。放射野一定要足够大，如果放射野小，肯定要复发。多形性胶质母细胞瘤，肯定会复发，预后很差，一般常规寿命1年左右。目前设备好，病人靶向药上去，预后可能延长，预后取决于做手术切的干净程度和放疗做对或者不对。放射野大小合不合适，剂量的高低够不够。放射剂量包括靶区，在欧洲、美国不一样，中国也不完全一样。国际上一般分两大派，欧洲的放射野相对小，美国放射野相对就大。这两种方法，预后没大的区别。

后遗症，其实关心两个问题。急性放射反应，比如放疗过程中病人能不能耐受，病人可能关注问题。放疗以后能不能影响的生活质量，这是必要提出的问题。放疗过程中主要问题是发生脑水肿，比如水肿增大后引起占位效应，占位效应不同的位置，副反应不一样。有办法处理，用脱水药物、甘露醇、激素甚至保护脑神经功能的药物，减轻放疗的反应，让病人能够顺利的把放射治疗流程完成。放疗后，由于分放疗后的近期反应和远期反应，近期反应是放疗后3个月之内的反应，3个月以后的反应叫放疗后的远期反应。近期反应包括水肿、行走活动障碍、语言功能障碍、记忆、情感障碍、计算功能障碍。3个月以后也是正常反应，但是3个月以后的反应比较固定，不好缓解。其实放疗反应不仅是放疗导致，很多情况下是病人病情引起。

胶质瘤放疗后不是一定都有头疼，如果肿瘤比较小，水肿比较轻，不会有头痛症状。如果病人肿瘤比较大，放疗后有残留，水肿占位效应很重，肿瘤不消退，头疼永远不能缓解。如果经过放疗肿瘤消失或者缩小，头疼自然减轻。能不能消退取决于用不用药物处理，都不一样，特别有的胶质瘤到最后总是复发，不能缩小，肿瘤头疼会伴随到终生，一直到最后。大夫要用药物减轻头疼。多长时间会消退取决于肿瘤大小、治疗效果、药物处理，好多因素决定头疼。多长时间能消退或者不能消退。需要医生跟病人解释清楚，治疗之前就应该评估好，大概的样子。让病人做出选择，有的病人做放疗以后不敏感，肿瘤残存，就永远不能消退。该不该做治疗，治疗后的处理，医患之间要好好沟通交流。

放疗肯定有效，如果胶质瘤术后，Ⅰ级的除外，Ⅰ级属于偏良性，不需要放疗。Ⅱ级以上一定要做放疗，放疗目的是延缓复发，同时改善生存、延长寿命，特别Ⅲ、Ⅳ级胶质瘤，如果不放疗，手术后1-2月，残存瘤病变会再长出来。肿瘤长出来，根据长不同的位置，影响病人的生活质量，比如运动功能区，病人瘫痪。如果在小脑病人恶心、呕吐、走路不稳、平衡功能障碍。如果肿瘤离视神经交叉较近，病人视野缺损，走路是一脚高一脚低，不能聚焦。如果靠近脑干，胶质瘤在脑干位置，如果肿瘤长大，压迫脑干，最严重的情况出现是呼吸、心跳骤停。放疗能缩小肿瘤，或者肿瘤生长延缓，肯定会延长病人的寿命。家属问的问题是该不该做放疗，根据病人具体情况。如果病人70-80岁，预期寿命不长，经济条件也不好，完全可以不做。即使条件好，如果病人肿瘤很大，又不能做手术，放疗预计效果不会太好，也可以选择放弃，还有很多病人治疗价值不大，就不要治。

放疗时间的长短取决于放射野的多少，还有一个病人必问的问题，因为很多病人放射治疗过程中，可能不了解，特别是病人家属不懂，认为病人治疗室就开始做放疗。实际上不是的，进去以后首先要摆位，摆正正确的位置，不能有误差，医生要负责任，一定要误差越小越好。所以负责任的技师要把位置摆正，特别影像引导的放疗，或者实时CT，实时验证，摆位要求很高，摆位不准治疗就不能执行。所以病人摆位时间可能长，特别活动不好的病人，摆位困难，和活动正常的人不一样。胶质瘤病人病情严重的情况下，活动不方便，需要技术员帮挪动位置，找出合适的治疗位置来，所以时间就长，这是摆位的问题。还有治疗的问题，特别病人家属或者病人，自己不懂，认为治疗时间越长越好，比如同样做调强放疗都是1300块钱，或者TOMO放疗都是3500块钱1次。有的病人只做5分钟，也是1300元，做1次15分钟也是1300元，是不是亏了，实际不是，正常的理解应该是在越短的时间内把放疗完成最好。因为剂量率越高，对肿瘤杀伤也好，而且缩短时间，病人能够耐受，病人在固定位置上躺15-20分钟，病人很痛苦。多长时间，根据病情的需要，而不是根据花的钱。根据要求来做。希望病人或者病人家属能理解问题，能够接受，肯定会选择最佳的治疗，最短治疗时间完成治疗最好。

这不是专业的问题，脑胶质瘤首先手术，手术后该放疗还是该化疗，应该这么问这个问题，取决于病人的基因检测，有的胶质瘤病人基因突变，比如1p/19q，这是专业的问题，包括DNA的甲基化等。 如果联合缺失，基因1p/19q的联合缺失或者有DNA的甲基化，加上化疗是好的。有些Ⅱ级的病人一般情况比较差，也可以单纯接受化疗，但是病人很少，大部分推荐要术后放疗，至于结不结合化疗，有些化疗效果比较好，应该结合化疗。 如果没有化疗预后比较好的指征。病人一般情况比较差，年龄比较大，预期寿命比较短，加重痛苦，单纯做放疗，改善病人生活质量，适当延长生存期。 如果Ⅲ级以上的病人，一定要同步做放化疗，只要病人能耐受，即使70岁、80岁以上。在国外，病人只要能耐受，也放化疗同步，而且放化疗还要再加6-12个月的化疗，口服化疗药物。哪个好取决于具体情况。

不仅是胶质瘤的病人要面临的问题，很多肿瘤病人都要面临的问题，因为胶质瘤大部分是先做手术以后再做放疗，这是常规选择。如果能尽量做手术，一定是手术后再做放疗，除非病人不能做手术，先讲手术后的病人该吃的事物。好多病人认为吃的越好，营养越丰富，肿瘤进展越快，或者有些人认为手术完后做放疗不应该吃海鲜，影响肿瘤手术的愈合，这完全是两回事。不能以老百姓说的为准，一定要咨询专业的医生，术后要保证高能量高蛋白的摄入。高能量高蛋白摄入病人抵抗力才能增加、耐受治疗。放疗和化疗的结合，病人放疗过程中体重的增加，预后明显的好于放疗过程中、其他治疗过程中体重降低的病人。所以肿瘤的病人营养支持治疗很重要，现在专门有肿瘤的营养治疗专业，开展专业是肿瘤的放射治疗的营养配合，这方面已经开专业。所以怎样吃很重要，高蛋白、高维生素、高能量摄入。