周玉石

肾结石手术主要有以下几种： 1、传统的肾或肾盂开放取石术，在腰部开3-5cm的切口，把肾切开，然后将石头取出，经过肾脏和肾盂在输尿管放入支架管。这种手术较传统，现在应用较少，传统的手术出血多，对患者创伤大且恢复慢，现在基本被淘汰； 2、经皮肾镜碎石取石术，这种方法适用于肾结石较大，经软镜或体外碎石无法解决，所以在腰上根据结石大小不同打洞。如果结石2-3cm，16mm或18mm的洞就可解决问题，如果结石较大且长满整个肾，即重性结石，则需要打个大的通道，取石较快，如果结石1-2cm也可以通过微通道，现在也可用4.8mm的通道碎石； 3、如果肾结石较小，可以通过输尿管软镜碎石，输尿管镜经膀胱进入肾盂，然后经过软镜、激光把石头打碎，打碎后可通过各种方法，将石头取出或排出体外。

输尿管结石和肾结石术后，都要常规放置双J管。因为碎石以后，有些会有残石和小碎片，如果不放置双J管，将来小结石有可能再次堵塞输尿管，很有可能在手术时，输尿管黏膜或肾脏的黏膜出血，术后形成血块堵塞输尿管。 手术时反复刺激输尿管会导致输尿管黏膜水肿，还有肾脏感染引起的脓苔，会造成输尿管梗阻，术后常规需要放置输尿管支架管，防止术后残石、输尿管狭窄、脓苔感染、血块感染，防止患者术后出现疼痛、肾积水、永久性输尿管的狭窄。小结石一般不容易再引起堵塞，所以术后放置输尿管支架管，对患者肾功能有好处，如果患者有输尿管损伤且不放支架管，输尿管将来易狭窄，可能会对患者产生致命的并发症。

肾结石取石手术，无论传统手术、经皮肾镜手术、软镜手术都需要住院。由于开放性手术需要全身麻醉，创伤较大，所以患者必须住院。输尿管经皮肾镜手术是在近腰部打个洞，会对肾造成创伤，若不住院，患者术后会有出血或感染的风险。 输尿管软镜的手术也需在麻醉状态下进行，如果患者不住院手术无法进行，术后还要观察患者有无感染、出血，某些患者术后有出血的风险或低烧，严重者出现感染、休克，一般术后患者碎石后需要住院进行观察，保证患者无出血、感染的症状才可出院。如果结石较小，体外碎石后大部分患者可以出院，但是术后也要进行随访，了解患者有无出血、梗阻或梗阻加重的症状。 所以开放手术、经皮肾镜手术、输尿管软镜手术都需要住院，但是患者住院时间不同，软镜碎石住院时间为2-3天，经皮肾镜一般为5-7天，开放手术约为10天。

不是所有肾结石都需要手术取石或碎石，如果结石较小，在体内无疼痛、感染，患者无积水，临床上称静止性结石，若对身体无损害可不处理。如果结石大于1cm，患者有积水，对肾功能有损害，需要进行手术治疗。结石引起的感染，如果通过药物治疗效果不佳，这种情况需要手术治疗。还有泌尿系结石，若通过排石、体外碎石保守治疗无效，需要考虑手术治疗。 肾结石手术有体外碎石、切割取石、输尿管镜、输尿管硬镜、输尿管软镜、碎石取石术。如果结石在体内引起感染、积水，对肾功能有损害需要进行处理，若不处理轻者患者肾脏会受到损害，重者可能会丢失肾脏。所以结石引起积水需进行处理，处理办法有体外碎石、微创碎石、经皮肾镜，严重的患者需开刀碎石，即开放取石术。

经皮肾镜手术，一般在肾上打一个洞，如果活动会有出血的风险，住院时间约5-7天，一般做经皮肾镜手术后，会在肾里面、腰上要放造瘘管，放置时间一般为5-6天，也需要拍片诊断，若结果没有问题，7天可以拔除，拔除造瘘管1天后未出现问题即可出院。 如果患者未做经皮肾镜，而是行输尿管软镜治疗，即经尿道进行输尿管镜碎石，如果患者术前无感染且术后未出血，一般24-48小时可出院。患者出院后需多饮水，多活动，有利于结石排出。 若行经皮肾镜治疗的患者，出院后不应剧烈活动，因为经皮肾镜是在身上打个洞，如果患者出院后剧烈活动会有再次出血的风险，所以一般经皮肾镜的患者可以出院并且可适量运动，但3个月内禁止重体力劳动和剧烈活动，出院后也需多饮水，一般3周左右可以拔除输尿管支架。

无论是经皮肾镜还是输尿管镜碎石，本身对输尿管和肾脏的黏膜都有少量的损伤，弹道、激光、超声对于黏膜也有损伤，再加上术后一般常规输尿管内要留双J管，防止术后输尿管狭窄。双J管本身对输尿管和膀胱有刺激，因为其本身为异物，活动时对肾盂和输尿管、膀胱黏膜都有反复刺激，会导致患者出现血尿，只要不是鲜红的出血，少量出血没有问题，患者不必紧张。平时注意要多喝水，多排尿，避免过度劳累，不要憋尿、剧烈运动，一般2-3周，双J管拔掉后血尿会自然消失。 如果带管期间患者出现血尿，不必过度紧张，大部分患者做手术后都会出现血尿，不管是做输尿管软镜、硬镜、经皮肾镜，患者会因留支架管的材料不同产生不同反应，所以大部分患者会出现血尿、腰疼的现象，不必过于担心。

肾结石术后饮食需注意： 1、增加水果和蔬菜的摄入，水果和蔬菜的摄入可以稀释尿液成分中的危险因子，因此增加水果和蔬菜的摄入可以预防结石复发。多吃维生素丰富的食物，如新鲜蔬菜，黄瓜、黑木耳，红枣，香蕉、西瓜等含维生素B类较高，还有含维生素C较多的食物，如橘子、橙子、油桃等； 2、增加粗粮和纤维素的摄入，食物中纤维素可以减少尿钙的形成，如麦麸食品中的麦麸面包，米糠也有同样的作用，减少尿钙的排泄，降低尿结石的发生； 3、多食黑木耳，因为黑木耳所含的生物碱，能够促进消化道与泌尿道各种腺体的分泌，并协助分泌物来催化结石，润滑管道，使结石易排出。黑木耳含有多种矿物质，也对各种结石产生强烈的化学反应甚至剥脱、分化和腐蚀，使小结石持续缩小，最终随尿液排出体外； 4、多饮水，肾结石患者术后要求多饮水，每天要饮用2000-3000ml水以稀释药液，白天和晚上都要饮用。睡前至少要饮用500ml水，半夜起床小便后要饮水200ml，多饮水稀释尿液以预防肾结石。饮水量以尿液颜色为准，如果患者尿液颜色较浅，说明其达到饮水量，如果尿液颜色较重、发黄，说明饮水量不够，这种情况要大量饮水，因为尿液发黄的体质容易患结石。

钬激光碎肾结石效果较好，可分成以下几种情况： 1、2cm以下的肾结石，可通过输尿管软镜钬激光碎石把结石打成粉末，然后通过体外排石机或自行排出，若结石较硬可打成块，然后通过套石篮，手术时可把结石取出体外； 2、如果结石较大，大于2cm，做软镜手术时间会较长，并发症相对较多。较大的肾结石可通过经皮肾镜行碎石取石术，经皮肾镜可通过16、18、20甚至22，这些通道碎石，减少软镜的并发症； 3、尿源性脓毒血症感染经皮肾镜的术后，肾结石依旧较多，为重性结石，经过1-2个通道仍未取干净，可再次通过输尿管软镜的方式，一期和二期软镜碎石可将石头打碎取干净。经皮肾镜的并发症主要是出血风险，但是如果手术中注意且操作得当，这些并发症可完全避免。但是如果输尿管软镜碎石做得多，一期也可以取干净。

肾结石碎石以后注意事项如下： 1、饮食方面少吃动物蛋白，包括动物内脏、肥肉； 2、尽量少吃盐，清淡饮食； 3、少吃含草酸较多的蔬菜，如菠菜、西红柿，因为草酸钙的主要成分是草酸和钙，所以要减少草酸的摄入； 4、不饮用浓茶，多饮用清茶、清水，有助于小颗粒、小结石自行排出。尤其是天热或体力工作者，大部分体液经汗液挥发，所以患者要保证尿液量和尿液颜色澄清； 5、定期进行体检，一定要行尿检，保留24小时尿量供分析，观察尿的酸碱度。如果体内尿酸碱度较高，则容易得尿酸结石，所以此疾病非常严重，最好遵医嘱进行治疗； 6、多种补充维生素，控制钙的摄入量，要多喝柠檬汁，可以有效预防和避免结石产生。

多发性肾结石如果结石较小，结石在6mm以下首先考虑行保守治疗，但结石大于6mm见于以下几种情况： 1、如果结石在0.6-1cm之间，患者无症状可不处理，若患者出现疼痛、出血、感染，可考虑体外碎石； 2、如果结石在1-2cm之间，可考虑经尿道，行输尿管软镜的办法，将结石击碎并清除体外； 3、如果结石大于2cm，可考虑经皮肾镜取石的方法，即在腰上打个洞，根据结石的大小，约为16-22mm的洞，然后经这个小切口，在脾和肾间建立通道，经过此通道用超声、激光、弹道将石头击碎并吸出体外。经输尿管软镜碎石是微创的治疗方法，腰上打洞的方法一般适用于较大的结石，这种方法创伤较小，取石效率较高，即碎石率较高，清除率较高。