周晓花

更年期功能性出血医学上称为围绝经期异常子宫出血，几乎不能自愈，需要到院进行检查与治疗。围绝经期异常子宫出血主要与卵巢功能衰退有关。卵巢衰退后处于无排卵状态，可引起月经异常，同时也是子宫内膜良、恶性病变诱发因素。 女性在更年期出现异常子宫出血超过8天以上，要到院就诊。行妇科超声检查，排除子宫内膜息肉、子宫腺肌病、子宫肌瘤、子宫内膜增生以及病变等，也要进行宫颈癌筛查，排除因为宫颈的病变引起不规则出血。

更年期月经紊乱，主要为卵巢功能不断衰退，从规律的周期性排卵，过渡到无规律的稀发排卵，直至不排卵。体内雌激素水平较低，持续作用于子宫内膜，促使内膜持续增厚。由于缺乏排卵后，子宫内膜会出现不规则的一处或多处脱落、出血。这种突破性的出血，失去了正常月经周期的规律性。出血量不等，出血时间长短不一。 如果出血前闭经时间较长，子宫内膜长时间受高水平单一雌激素作用，持续增生，易发生急性突破性出血，出血量通常较大，甚至引起贫血。如果体内雌激素水平较低，修复作用较慢，一处内膜脱落修复后，另一处内膜又发生脱落，易发生间断性的少量出血。但由于雌激素水平较低，出血前内膜通常不厚，所以出血量通常不多。

女性更年期并无固定时间点，大概为40-55岁。更年期在医学上称为围绝经期，目前国内将年龄超过40岁，在10个月内出现两次相邻月经周期长度改变超过7天定义为围绝经期，即更年期。比如平时月经周期规律，28天来一次，现在的月经间隔不到21天，甚至时间更短或超过35天，甚至更长时间月经未来潮，认为可能进入更年期。 围绝经期指绝经前后的一段时间，从卵巢功能开始减退，一直持续到最后一次月经后一年。更年期为女性变更的一个时期，由于卵巢功能减退，雌激素水平出现波动或者下降。部分女性会出现血管收缩障碍与神经精神症状，主要表现为潮热、出汗、情绪不稳定、烦躁、易激动等。

子宫颈低度鳞状上皮内病变，向子宫颈癌发展的风险较低，因此无需紧张。尤其对年轻女性，不要急于治疗，可观察随访。子宫颈低度鳞状上皮内病变主要指组织病理学诊断的上皮内瘤样变Ⅰ级，P16免疫组化染色阴性的CINⅡ。目前认为这一病变大多数因HPV高危亚型一过性感染所致。如果不干预可能60%病变可自然消退，30%病变可持续存在，仅有10%病变在两年内可能会进展为子宫颈高度鳞状上皮内病变。 低度鳞状上皮内病变患者，如果不进行干预，随着时间延长，绝大多数病变也可自然逆转，进展为高级别病变的风险相对小。所以目前认为，子宫颈低度鳞状上皮内病变，并非真正意义上的癌前病变，以保守治疗为主。但由于阴道镜检查存在局限性，尤其是病变位于子宫颈管内时，或者病变范围小较局限，阴道镜检查存在漏诊，子宫颈高级别病变以上的可能性大。对于阴道镜检查，未发现这一部分异常的病理学诊断，这部分患者在做阴道镜检查之前，要参考细胞学与HPV检查结果。

青春期女孩月经初潮的年龄平均为11-16岁。如果14岁月经未来潮，需要检查女孩第二性征是否发育。如果年满14岁，第二性征仍未发育，临床上可诊断为原发性闭经，需要查找原因。如果年满14岁第二性征发育，可继续等待两年，超过16岁第二性征发育月经仍未来潮，临床上也称为原发性闭经，需要进一步查找原因。青春期女孩第二性征发育，开始年龄通常为8-13岁，平均年龄为11岁。主要表现为乳房萌发，阴毛、腋毛出现、骨盆变宽以及臀部变大。乳房发育是女性进入青春期的第一个信号。 闭经需区分为真性闭经或假性闭经。真性闭经指无子宫内膜的增生、分泌、脱落的无月经者。假性闭经指隐性月经，即有月经形成，但是由于下生殖道，即宫颈、阴道与处女膜梗阻，使月经血滞留在子宫腔或阴道内，而无经血外流。所以14岁月经未来潮需进行进一步检查。

宫颈上皮内瘤变Ⅱ级在临床上通过P16免疫组化的结果进行管理。宫颈上皮内瘤变Ⅱ级，P16免疫组化如果为阴性，在临床上会参照低级别病变进行管理。当宫颈上皮内瘤变Ⅱ级，P16免疫组化是阳性时，会参照高级别病变进行管理。所以宫颈上皮内瘤变Ⅱ级，也是干预治疗的阈值。年轻女性有生育要求，经过医生评价具有生育能力，如果组织病理学明确为CINⅢ，建议治疗。组织病理学为宫颈上皮内瘤变Ⅱ级或并无明确指出级别的患者，可每6个月进行细胞学与阴道镜检查再评估。 在观察过程中，如果宫颈上皮内瘤变Ⅱ级或Ⅱ-Ⅲ级病变持续存在24个月以上或阴道镜检查为Ⅲ型转化区，即转化区不可见的情况或者病变面积增大，阴道镜评估病变比之前有加重的情况，均应给予治疗。宫颈上皮内瘤变Ⅱ级，免疫组化P16阴性，大多数因人乳头瘤病毒高危亚型一过性感染所致。60%病变可自然消退，30%病变持续存在，大约10%病变会进展为高级别病变。具体治疗方案，要根据患者年龄、生育要求以及阴道镜检查满意程度，进行个体化治疗。

宫颈病变多数并无临床症状，部分患者可能存在白带增多、血性白带或者同房后少量阴道出血。如果在同房时出现接触性出血，不排除宫颈癌前病变。若出现同房出血，一定要高度警惕宫颈癌。 宫颈病变大多数由于人乳头瘤病毒感染引起所造成，引起宫颈局部出现不典型增生，病毒持续感染后可引起宫颈病变、宫颈癌发生。宫颈病变可分为低级别病变与高级别病变。低级别病变有可能为一过性的感染，通常观察即可。但是对于高级别病变，需干预治疗，阻断病变向宫颈癌发生，具体治疗方案需咨询专业医生，会根据患者年龄、有无生育要求、病程时间长短等综合考虑。年龄21岁以上，有性生活1年以上的女性朋友，每年均需定期进行宫颈防癌检查。

慢性子宫颈炎无任何临床症状时，无需治疗。对于持续存在慢性子宫颈黏膜炎，应当查找相应的原因对症治疗。需要了解是否存在沙眼衣原体与淋病奈瑟氏菌再次感染的情况，性伴侣是否已经治疗、阴道微生物群失调是否持续存在等，针对病因给予治疗。对于病原体不明确，目前并无有效治疗方法。所以对于宫颈呈糜烂样改变，有接触性出血且反复的药物治疗无效，可选择物理治疗。 治疗之前要进行宫颈细胞学与人乳头瘤病毒检查，排除宫颈病变存在。药物治疗包括中药栓剂、西药栓剂。物理治疗可选择电灼、冷冻、激光、微波等。原理均为使宫颈炎症组织冻结、碳化、结痂、变性、脱落后，宫颈表面的创面由新生的上皮覆盖，组织修复后达到治疗目的。因此该病的治疗要排除宫颈病变存在，方可进行以上治疗。

慢性宫颈炎若没有分泌物过多、阴道炎、宫颈息肉、接触性出血的情况存在，通常不会影响怀孕，无需特别担心。慢性子宫颈炎导致不孕主要原因分为以下两个方面： 1、慢性子宫颈炎黏膜炎症，引起分泌物增多； 2、局部增生形成宫颈息肉占据了宫颈管。 以上两种情况，均可能堵塞宫颈的通道，引起精子上行受阻，最终影响女性受孕。

宫颈糜烂样改变是慢性宫颈炎较为常见的一种病理改变。宫颈炎分为急性子宫颈炎于慢性子宫颈炎，病原体侵入子宫颈黏膜并在此隐藏。主要有四种病理表现，宫颈糜烂样改变、宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈腺囊肿。其中宫颈糜烂样改变较常见。引起宫颈糜烂的原因较多，主要包括： 1、受激素水平高或不良因素影响，发生子宫颈柱状上皮外移或炎性损伤，使子宫颈外口呈现红色颗粒状或糜烂样状态； 2、雌激素水平减少时，柱状上皮可回缩，原来外移柱状上皮可变为鳞状上皮，此处细胞受到反复刺激，可增生活跃发生变异，易出现子宫颈糜烂样改变； 3、分娩、流产或手术损伤子宫颈，也是发生子宫糜烂的原因。受损伤的子宫颈，由于不良性行为以及卫生习惯，易导致病原菌入侵，使子宫颈出现感染，出现炎性弥漫； 4、当子宫颈外口处表面鳞状上皮，因炎症被子宫颈柱状上皮覆盖，也会使这部分组织呈现糜烂样改变。