吴际

讲解医师：吴际  （副主任医师）
就职单位：开封市中心医院肾病风湿免疫科
IgA肾病是我国最常见的原发性肾小球疾病，占我国终末期肾病病因的第一位，常在上呼吸道感染后加重，有家族的聚集性。IgA肾病的治疗原则主要有祛除诱因，控制血尿和蛋白尿，降低尿检异常的发生频率，保护肾功能，延缓肾功能恶化的进展。一般治疗上应清淡饮食，避免高蛋白饮食，遵循优质低蛋白饮食的原则，同时应避免劳累。如果出现上呼吸道感染症状时，患者往往会容易出现尿检异常加重，部分患者甚至出现肉眼血尿，所以合并感染时可选用敏感的抗生素及时治疗。此外，控制血尿和蛋白尿、降低尿检异常发生的频率，是治疗原发性的IgA肾病和预防肾脏慢性化损伤的关键。对于尿沉渣表现为单纯性镜下血尿，肾活检病理表现为轻微病变，血压和肾功能正常的患者，可以进行临床观察，长期进行随访，一旦出现尿检异常加重，就应该积极进行干预。对于病理损伤较轻的局灶性节段性肾小球硬化等类型的患者，可以采用ACEI和ARB药物，并且加用口服的免疫抑制剂。病理损伤未达到新月体肾炎的标准，但是有较多的小新月体的患者，可以使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。如果表现为肾病综合征的患者，需要按照肾病综合征治疗。

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就职单位：开封市中心医院肾病风湿免疫科
系统性红斑狼疮是最常见的自身免疫性疾病，其突出表现为血清中多种自身抗体形成及全身多脏器受累。狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮较常见且严重的并发症，是系统性红斑狼疮导致的肾脏损害。所以对于青年女性，如有多系统受累，应考虑系统性红斑狼疮的存在。如果符合1997年美国风湿病学学会制定的狼疮分类诊断标准，并有肾脏受累的表现，即可诊断为狼疮性肾炎。临床上符合狼疮性肾炎诊断标准的患者应进行肾活检，肾活检的目的在于进一步明确病理类型，并判断病变的严重性和活动度以及慢性化指标，从而指导治疗方案的制定和对长期预后的评估。

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就职单位：开封市中心医院肾病风湿免疫科
过敏性紫癜肾炎应根据患者的年龄、临床表现和肾损害程度，采用不同的治疗方案。对于重型过敏性紫癜肾炎，主张采用大剂量糖皮质激素联合细胞毒性药物，在疾病早期应注意休息。如果水肿、大量蛋白尿的患者，可给予低盐、限水和避免摄入高蛋白饮食。为防止紫癜复发而加重肾脏损害，应注意预防上呼吸道感染，清除慢性感染病灶，积极寻找可能的致病源，并避免再次接触。对于单纯皮肤紫癜患者，可以不考虑应用激素，但是对于已经出现肾脏损害的患者，应给予激素治疗。因为激素能减轻过敏性紫癜肾炎的蛋白尿、血尿，改善肾功能，伴有急性关节炎、消化道出血和肺出血者更需要激素治疗，可以选择泼尼松口服。但是对于临床表现为急进性肾炎、肾病综合征和肾活检显示有大量新月体形成的患者，可以先行甲泼尼龙静脉注射治疗，连用3天之后改为口服激素治疗。环磷酰胺与激素联合应用，可以治疗重型的紫癜性肾炎。对于临床表现为急进性肾小球肾炎、肾活检显示有大量新月体形成的过敏性紫癜肾炎，还可以采取血浆置换的治疗，除了减轻肾损害，还可以延缓肾衰竭进展的速度。

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就职单位：开封市中心医院肾病风湿免疫科
一般来说，急性肾小球肾炎可未经特殊抗感染治疗而自愈，因此治疗上予以支持治疗、对症处理、防治并发症为主。急性期应卧床休息2-3周，待肉眼血尿消失、血压恢复、水肿减退，可逐步增加室内活动量，并且3个月内避免剧烈体力活动。饮食上，在急性肾小球肾炎的急性期，应限制盐、水和蛋白质的摄入；对有水肿、高血压患者，可以用无盐或低盐饮食；水肿重且尿少者限制水的摄入。对症治疗上，减轻水肿可以应用利尿剂治疗，可采用噻嗪类利尿剂，如果无效时，可用强有力的髓袢利尿剂，如呋塞米。控制血压方面，降压药积极而稳固的控制血压，对于增加肾血流量、改善肾功能、预防心脑并发症具有积极的作用，可以选用CCB类药物或者利尿药物。抗生素的治疗对于急性肾小球肾炎患者来说并不是必须的，但是如果病灶细菌培养阳性，应给予青霉素或其他敏感药物治疗7-10天。

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就职单位：开封市中心医院肾病风湿免疫科
急性肾炎又叫急性感染后肾小球肾炎。它是急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、少尿及肾功能损伤为常见的临床表现。急性肾炎常出现于感染之后，有多种病因，但是目前仍以链球菌感染后急性肾炎最为常见。它主要发生于儿童，但成年和老年的患者病情较重。随着对急性链球菌感染的早期诊断和控制，急性肾炎的发病率已经明显下降。预防链球菌感染可以使本病的发病率下降，预防方法有保持皮肤清洁，预防脓疱病，做好呼吸道的隔离，预防猩红热、化脓性扁桃体炎的传播。而对于链球菌感染的患者，应在2-3周内密切观察尿常规的变化，以早期发现急性肾炎，以便给予及时的处理。

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慢性肾炎综合征主要以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退。起病方式各有不同，病情迁延，病变发展缓慢，最终将导致慢性肾功能衰竭。对于慢性肾炎综合征的治疗，主要针对病理类型，给予相应治疗。抑制免疫介导的炎症，抑制细胞增殖，减轻肾脏的硬化。积极控制高血压，降压不能过低、过快，要保持降压平稳。一种药物小剂量开始调整，必要时可以联合用药，直至血压满意为止。在饮食上要限制钠的摄入，伴有高血压患者应控制在每日限钠小于3g，降压药物应该在限制钠的基础上进行。并且还要限制食物中的蛋白和磷的摄入，根据肾功能状况，给予优质低蛋白饮食，保证进食优质蛋白，主要以鱼、肉、蛋、奶为主。降压的药物治疗，主要有血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和长效钙通道阻滞剂等等。由于ACEI和ARB具有降低血压作用之外，还有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的作用，所以在降压治疗上首选这两类药物。慢性肾炎综合征的治疗还包括糖皮质激素的治疗，由于慢性肾炎包括多种疾病在内的临床综合征，病因、病理类型和程度、临床表现、肾功能等差异较大，所以是否应用糖皮质激素和细胞毒药物，应根据病因和病理类型决定。

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就职单位：开封市中心医院肾病风湿免疫科
急性肾衰竭是由多种病因引起的临床综合征。表现为肾功能急剧坏转，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱。急性肾衰竭的治疗，首先必须尽快明确引起急性肾衰竭的病因，针对不同的病因给予对症治疗。其次根据患者的血容量状态和尿量、心功能状态，维持体液平衡，纠正电解质紊乱(如高钾、低钾、低钠等)以及酸碱平衡紊乱。对于严重肾功能衰竭、高血钾、酸中毒、心功能损害者，应给予血液净化治疗。而对于急性肺水肿、严重的高钾血症(血钾在6.5mmol/L以上)和心电图已出现明显的异位心律的患者，需要紧急透析治疗。

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就职单位：开封市中心医院肾病风湿免疫科
新鲜尿离心沉渣，红细胞大于每高倍视野3个，或1小时尿红细胞计数超过1万，或者12小时尿红细胞计数超过5万，称为镜下血尿。当出血量＞1ml时，肉眼可见尿的颜色变红，称为肉眼血尿。引起血尿的原因有很多种，主要为各种肾小球的疾病引起的肾小球源性的血尿。还有泌尿系统的疾病，如结石、肿瘤、泌尿系感染、血管损伤或先天畸形等。全身性的疾病，例如血液系统的疾病、感染性的疾病和风湿免疫性的疾病，都可导致血尿的发生。此外，邻近器官疾病可以波及泌尿系统，例如前列腺炎、急性阑尾炎、直肠癌、结肠癌、宫颈癌等可导致血尿的出现。

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就职单位：开封市中心医院肾病风湿免疫科
肾虚是指肾脏精气阴阳不足，所产生的一组疾病。肾虚患者可以表现为头晕、耳鸣、失眠、健忘、腰膝酸软、神疲力尽、男子不育、女子不孕等一系列症状。形成肾虚的原因可以归纳为两方面：一方面为先天禀赋不足所引起，而另一方面为后天因素所引起。 首先，先天禀赋不足主要见于父母双方体弱多病，精血亏虚时怀孕，或者酒后房事怀孕，或者男女双方年龄不足，身体发育不完全时怀孕，导致精血过度损耗所引起的精气亏虚。 其次，如果现代人压力过大，常常出现失眠、食欲减退、乏力、心急气燥以及神经衰弱等症状，会导致肾虚的出现。现代的污染，比如说空气污染或者食品污染，导致肾上腺分泌激素减少，也会出现肾虚的症状。另外，如果过度熬夜，工作负担重，肾阴的损耗过多就会过劳伤肾，引起肾虚。

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就职单位：开封市中心医院肾病风湿免疫科
IgA肾病是最常见的一种慢性肾炎类型，80%的IgA肾病患者是青壮年发病，确诊必须依靠肾穿刺活检。不同类型的IgA肾病患者，发现时临床指标、对治疗的反应以及病理表现存在差异，因此疾病结局差异也很大。轻的患者仅表现为单纯血尿，长期预后好；严重的患者可以表现为急进性肾炎快速进展为终末期肾衰竭，可能需要终身透析治疗。IgA肾病发生在黏膜感染后，如感冒、扁桃体炎、急性胃肠炎，患者开始出现肉眼血尿，持续1-3天后自行缓解，这是IgA肾病典型的发病表现。因为尿的颜色呈洗肉水色或浓茶色，而且这样的发作次数不止1次。每当上呼吸道肠道出现感染后，都可能伴有肉眼血尿反复发作。一般IgA肾病尿蛋白持续小于0.5g，血压正常，肌酐正常，病理病变轻的患者，肾衰竭的发生率也比较低；而持续尿蛋白大于1g，治疗反应差，肌酐升高，血压升高，则提示肾衰竭的发生风险比较高。