吴应盛

肝内胆管细胞癌的恶性程度较高，若不采取干预手段，从早期发展至晚期大概需6-12个月，如果发现较早，进行肝内胆管癌手术后2年生存率大概在50%。目前肝内胆管细胞癌的治疗分为化疗与靶向免疫，但以化疗为主，可提高生存率。 肝内胆管细胞癌的恶性程度比肝细胞性肝癌严重，易复发转移。发病原因可能与肝内胆管结石、肝炎相关，所以出现肝炎或肝内胆管结石的患者，需定期复查B超、肿瘤指标以及肝脏增强CT，以尽早发现肿瘤。

晚期肝癌首选全身系统治疗，包括全身靶向治疗、免疫治疗、插管化疗，需根据患者肝功能情况选择治疗手段，具体如下： 1、如果肝功能Child分级是A级或B级，考虑系统治疗； 2、如果肝功能是Child分级C级，需排除肝外转移。如果肝外无转移与血管侵犯，即血管中无明显癌栓，可考虑肝移植，肝移植手术是部分晚期肝癌的选择治疗。 目前靶向治疗和免疫治疗对肝癌晚期效果较好，但目前随着医学发展，部分药物对肝癌晚期治疗效果也较好。

胰腺囊肿应先判断良恶性，具体处理方法如下： 1、良性肿瘤：假性囊肿＞3cm，若无症状观察即可，除此之外＞3cm的其它肿瘤，均建议进行外科处理。若＜3cm需根据类型进行判断，如导管内黏液腺乳头状肿瘤为主胰管型，建议进行外科处理；＜3cm的实性假乳头性肿瘤，建议处理； 2、恶性肿瘤：无论肿瘤大小，均须进行外科处理。 判断良恶性需通过血肿瘤指标，检查增强CT或磁共振。囊性肿瘤多数可能是低度恶性肿瘤，需进一步检查判断是否需外科处理。

肝细胞腺瘤有恶变潜能，治疗如下： 1、CT或磁共振可明确肝细胞腺瘤，建议外科处理； 2、如果肿块较小，建议直接手术或消融处理； 3、肿块较大需根据位置而定，在一侧通过介入先进行栓塞、缩小，再考虑外科手术； 4、部分肝腺瘤人与糖原累积症有关，年轻时可能发生肝腺瘤，需根据影像积极处理； 5、部分肝腺瘤与年轻女性服用避孕药史有关，如果患者有长期服用避孕药病史，肝脏出现结节则诊断为肝腺瘤； 6、小部分肝腺瘤与局灶性增生性结节，即与FNH难以鉴别，可通过肝脏磁共振或辅酶型磁共振鉴别，明确局灶性增生性结节是良性病变，可不进行处理。

血管瘤在超声显示为高回声结节，呈筛网状或点状血流，可能提示为血管瘤。血管瘤在＜5cm建议定期复查，＞5cm则需要进行外科处理。血管瘤在超声有局限性，部分小肝癌也会显示高回声结节，第一次如果超声诊断为血管瘤，通常建议进行增强CT或者磁共振，甚至超声造影判断是否为血管瘤。明确诊断后可对血管瘤进行处理，较小观察即可，通常6-12个月复查B超，较大则需进行处理 血管瘤需通过CT或磁共振确诊，后期复查以B超为主，如果突然增大，需外科处理。在随访过程中若个数增多，需进一步逐个检查，明确是血管瘤还是其它问题。

肝囊肿通常为先天性疾病，由于生长发育过程中胆管发育异常导致，但也有部分患者为后天性，比如创伤或损伤导致肝囊肿，还有部分为肝寄生虫病造成，具体如下： 1、如果是先天性囊肿较小，建议定期复查，可进行B超查看囊肿大小； 2、囊肿5-6cm需要外科就诊，查看囊肿是否需外科处理或超声下处理； 3、肝包虫病不管大小均需进行处理，肝包虫病在超声有特征性，包括疫区接触史以及牛、羊、狗的接触史，与饮食方面有关。 肝囊肿需半年进行一次B超，定期复查。如果突然生长较明显，则需做进一步检查，排除部分肝囊腺瘤，部分男性还会有恶变风险。

胆囊腺肌症癌变率在6%左右，胆囊腺肌症分为基底型、节段型、弥漫型三种，具体如下： 1、基底型恶变率较低，如果是＜1cm的基底型，通常无需处理； 2、节段型腺肌症有恶变风险，建议手术处理； 3、弥漫型胆囊腺肌症也有恶变风险，建议手术。胆囊腺肌症的大小或程度的改变，目前无相关数据表示会发生癌变。胆囊腺肌症逐渐增大，癌变可能会越高，当胆囊腺肌症＞1.5cm时，建议进行手术治疗。

胆囊手术有腹腔镜下胆囊切除和开腹胆囊切除两种，具体如下： 1、腔镜下胆囊切除创伤较小，恢复较快且住院时间较短。为首选方案，而且目前胆囊切除腔镜手术与开腹效果基本相当； 2、如上腹部进行手术，或严重急性炎症、粘连较严重的患者，建议进行开腹手术； 3、如果患者年纪较大且功能较差，但结石嵌顿较明显，如果开腹手术感觉粘连较严重，胆囊无法彻底切除，也可进行胆囊部分切除。胆囊切开后将结石取干净，仅残余小胆囊，但部分患者会及时复发或发作胆囊炎、胆瘘。 还可使用保胆取石的方法，但不推荐。即打开胆囊将结石取出后，再将切开部位缝合，若患者胆道结石较多或胆囊结石较多，会出现取石不干净的风险。术后2年内有40%-50%患者会出现结石复发，还有部分患者保胆取石后会增加胆囊癌风险。

肝细胞性肝癌和肝内胆管细胞癌相对肝细胞性肝癌更容易治疗，两者比较肝细胞性肝癌恶性程度无胆管细胞癌严重，而且治疗方法较多，具体如下： 1、胆管细胞癌无边界且浸润性生长，易出现淋巴转移。早期易出现种植转移，故胆管细胞癌治疗更棘手； 2、肝细胞性肝癌的治疗是以手术为主的综合治疗，通常建议手术切除，会再根据肿瘤有无高危因素判断后续是否需进一步治疗。高危因素包括肿瘤＞5cm、微血管侵犯，或门静脉大血管侵犯、多发。如果患者出现高危因素，术后建议使用插管化疗、免疫治疗或靶向治疗的方法，降低复发风险。

胆管癌不会发生遗传，但存在部分基因突变，可能遗传给下一代，若出现基因突变，胆管癌发病率会增加。若有胆管癌家族史，建议定期复查，因为发生率高于其他人，但并非代表一定会发生或遗传。 建议患者定期复查与体检，更需关注胆管体检。如果患者有家族史，建议进行肿瘤指标、B超检查关注胆管情况。胆管癌无需进行检测基因，因为无法肯定哪种基因一定会发胆管癌。