吕慧

不稳定型心绞痛也属于冠心病中的一个分类。对于不稳定型心绞痛主要的四类药物还是要积极使用的，包括抗血小板抗凝药物、他汀类药物、β受体阻滞剂、ACEI或者ARB类药物。如果在生活过程中确实发生不稳定型心绞痛的急性发作，对于这种患者，首先肯定是建议选用抗心肌缺血的药物来缓解心绞痛的症状，这类药物包括硝酸酯类药物，平时用的最多的是硝酸甘油、消心痛、欣康。如果在近期反复发作心绞痛，建议长期服用硝酸酯类药物，短效的比如消心痛、硝酸甘油能很快缓解症状。用到的长效药物，比如单硝酸异山梨酯或者他的一些缓释制剂，可以在一天内更长时间保护冠状动脉不发生痉挛，及时扩张、缓解心绞痛的症状。如果在使用硝酸酯类药物的基础上，仍反复有心绞痛的发作，可在医生专业的指导下加用β受体阻滞剂来使心率尽可能的下降，减少心脏的工作活动、减少耗氧，同时会加用钙通道阻滞剂，包括有些患者会用到的合心爽一类的药物来缓解冠脉痉挛，减少心绞痛的发作。

稳定型心绞痛顾名思义那确实是比较稳定，即在1个月之内患者的心绞痛症状的程度、持续时间和缓解方式没有本质的变化。急性冠脉综合征从定义上来说主要分为不稳定型心绞痛、急性ST段抬高性心肌梗死和急性非ST段抬高性心肌梗死。从程度上来说症状比较重、持续时间很长的，大部分都持续在20分钟以上，硝酸酯类的缓解方式只能部分缓解或者不能完全缓解症状，这种情况下考虑是急性冠脉综合征。当然如果患者确实是在病程中发现心绞痛症状，举个最简单的例子，以前爬三层楼患者心绞痛症状才会出现，近期爬一层楼，心绞痛症状就发作，就考虑进入了不稳定型心绞痛即进入了急性冠脉综合征。它们区别主要表现在程度、缓解方式等各个方面。如果患者从稳定型心绞痛进入了不稳定型心绞痛，即进入急性冠脉综合征的阶段，建议患者要就诊于正规医院，进行药物的调整或者进一步积极的治疗。

对于急性冠脉综合征的治疗，基本上把握的原则就是延缓疾病的进展、控制疾病的发作，当然对于这种疾病可能做不到完全的逆转。所有的医生存在的目标只是希望能做到预防疾病的发生以及控制疾病的发展。对于急性冠脉综合征，希望在患者积极用药的情况下以及日常生活有专业指导的情况下，急性冠脉综合征的病情进展不要那么迅速。当然要做到这样，患者肯定要进行积极的药物控制和预防。如果患者确实发生了急性冠脉综合征，可进行冠脉造影评估病情的发展程度，若确实发现血管有很重的狭窄，则需要进行支架植入，做更积极的处置，尽量改变患者疾病的发展速度，最重要的是给患者一个生活质量的保证。

急性冠脉综合征的鉴别诊断其实是在医生中较常见的一个胸痛的鉴别诊断，而且是急性的、严重的胸痛的鉴别诊断。主要跟以下几种疾病进行鉴别： 1、主动脉夹层，如果考虑是主动脉夹层，在发病过程中胸痛的程度更为剧烈些，范围不仅限于心前区，有可能向腹部以及前胸腹部、后背进行放射的疼痛，疼痛的程度更为剧烈；在发病的过程中会发现血压是非常严重的升高，既往确实有高血压的病史，更多见于瘦长体型的病人； 2、同时对于严重胸痛的病人还有就是急性肺动脉栓塞，如果确实有些比如长途旅行的生活经历、有长期卧床的情况，发生胸痛的时候就会更多的考虑是肺动脉栓塞；在这个过程中，呼吸困难或者同时伴随咯血症状，有的人甚至会表现为晕厥症状； 3、有些年轻的人在重体力活动比如在拎重物之后出现，考虑是气胸的发生，也表现为胸痛症状； 4、如果以腹痛作为急性冠脉综合征的表现，要跟急腹症进行鉴别，包括胆囊炎、阑尾炎这类急腹症进行鉴别。总之，如果在整个发病过程中胸痛程度确实很剧烈，建议要通过专业的医生进一步鉴别，而不是靠经验来决定，更多的遵循综合医院、综合医生多学科的基础之上进行疾病的准确诊断。

急性冠脉综合征是冠心病中较严重的分类，对于急性冠脉综合征的诱因，总的来说可以分为三类： 1、心动过速和情绪波动，这是常见的一些诱因； 2、过度劳累或者发生快速的心律失常的情况下，特别容易诱发急性冠脉综合征； 3、如果合并其他疾病，包括存在感染，尤其是肺部感染，对于老年人来说同时又存在甲状腺功能亢进，如果有贫血，心脏的携氧能力下降，都会引起急性冠脉综合征的发生。对于所有这些因素的控制，尽量避免生活中有情绪的过大波动，综合所有因素来避免整个急性冠脉综合征的频繁发作。

心绞痛根据病因以及发病基础，对不稳定型心绞痛进行分级，叫Braunwald心绞痛分级。可以分为三级： 1、Ⅰ级：初发的劳力性心绞痛，这个心绞痛是在1个月之内发生、在发病的诱因、缓解方式以及持续时间、发作程度明显加重的心绞痛发作，但是没有安静状态下的发作，这种发作是低于日常活动以后才发作的心绞痛症状； 2、Ⅱ级：不稳定型心绞痛是指亚急性的不稳定型心绞痛，是指1个月内发生过卧位的心绞痛，但是近48小时之内没有发生过； 3、Ⅲ级：急性不稳定型心绞痛，在48小时内发生过不稳定型心绞痛，根据这种不同的分级来评估不稳定型心绞痛发作的程度以及危险性，对于是否及时就诊起到指导作用。

急性冠脉综合征的二级预防，一定是在生活方式充分进行了干预的基础之上，对患者进行药物的治疗。二级预防的目标主要是为了进一步减少心脑血管事件的发生。二级预防的药物主要包括： 1、抗血小板以及抗凝的药物，比如阿司匹林、氯吡格雷或者是替格瑞洛这类药物，当然如果患者确实是做冠状动脉的检查，发现有罪犯血管也对罪犯血管进行了处置，即植入了支架，那阿司匹林和氯吡格雷一定是要坚持服用，同时也要关注其可能发生的出血事件，此药物的疗程基本上要求患者服用1年以上，在这个过程中确实需要外科手术或者做相关有出血的操作，建议患者要咨询一下专业的心内科医生来调整抗血小板药物的治疗； 2、加用β受体阻滞剂或者ACEI、ARB类药物，其实在二级预防的过程中，主要是要减少恶性的心律失常，同时要减少心律失常引起的心血管事件的发生，最重要的就是要延长患者的寿命、改善生活质量，由于急性冠脉综合征发生以后，心脏会发生不可逆的结构及功能的改变，及时地加用ACEI或者ARB类的药物，来改善症状，可减少心脏结构的改变，不至于影响其功能； 3、他汀类药物的使用，最重要的是急性冠脉综合征本质上从病理、生理的角度上来说，是由于斑块的破裂以及不稳定造成冠脉的急性缺血，他汀类药物是为了稳定斑块，使斑块头上的纤维帽更加的稳定坚固，从而达到缓解急性冠脉综合征整个症状上的目的。总而言之，冠心病的二级预防主要体现在药物治疗，当然生活方式的改变和良好的生活习惯也是非常重要的。

对于急性冠脉综合征怎么办，更多的是分为这么几个阶段： 1、院前急救，患者本人或者家属能做的是终止目前的一些活动，同时给病人进行体位的变化，希望保持坐位或者平卧位； 2、拨打120，由急救人员进行更专业的院前诊治，包括对生命体征的关注、对心电图的初步诊断； 3、所有的院前急救都已经完成之后，送进综合医院，更多的是多学科的联合诊治过程，包括急诊科、心内科、检验科、影像科等多学科的联合治疗。对于这些病人有个非常规范的流程，即胸痛的绿色通道，对于这种患者，也可关注做个科普知识的了解，病人一般都要做心电图检查、抽血检验心肌损伤，标志物例如肌酐蛋白、心肌酶的检测，同时也会对心衰指标，BNP或者NT-proBNP这些指标进行评估，看有没有并发症的发生。如果是冠心病，进入冠心病的绿色通道，如果是急性冠脉综合征的胸痛，有些其他疾病需要鉴别的，就需要影像科的介入来进一步做分析，考虑是哪方面的疾病。如果确诊为急性冠脉综合征，对于这种离院之后，更多的治疗涉及到冠心病的二级预防用药。总的来说，针对急性冠脉综合征要做到不害怕、沉着稳定来处置所有能做的一切，当然最重要的是能积极救治急性冠脉综合征正在发生的患者。

急性冠脉综合征属于冠心病的一个急性分支，和普通的心绞痛或者稳定的心绞痛相比，急性冠脉综合征的临床表现更为强烈些。具体如下： 1、心前区以及肩背部的不适程度更为严重，同时会伴有相关的症状，比如大汗、恶心、呕吐等消化道的症状； 2、有的人表现为乏力这个非典型症状，同时持续时间可能不止5-10分钟，会持续10-15分钟、20分钟或者更长时间，在这个过程中含服硝酸甘油可以达到症状的缓解、部分缓解，但是不能达到完全缓解，同时这种由于它的症状不能完全缓解，疼痛是较严重的。当然这种临床表现也是根据众多经验做的总结，可能每个人的表现也不同，但是如果在过程中反复出现比如有急性的咽部不适或者咽部紧缩感，同时是急性腹痛，或者同时有可能有的人表现为急性牙痛，都有可能是急性冠脉综合征的临床表现。当然出现这种情况时，建议及时就诊，因为它确实属于冠心病中的较急的情况。