叶卫华

一般青少年脊柱侧弯不会出现腰痛，如脊柱侧弯儿童反复腰痛，需要注意脊柱侧弯是否为基础疾病，还是因为腰痛继发了脊柱侧弯，需要了解是否存在椎间盘突出、腰椎滑脱、腰椎结核等原发病。因此患儿需要进一步完成CT、磁共振等检查，如果脊柱侧弯为继发表现，则原发病治好后脊柱侧弯往往可以得到矫正。 部分特殊脊柱侧弯，如神经型脊柱侧弯、强直性脊柱炎等疾病导致的脊柱侧弯，发展到一定程度可以出现腰痛。因此，脊柱侧弯和腰痛可以同时存在，需要进一步鉴别。

部分脊柱侧弯儿童的家长担心孩子运动时脊柱侧弯加重，因此不敢让孩子运动，加之支具的佩戴，往往导致患儿心肺功能下降，身体功能随之下降，心肺通气不足，反复肺炎发生。 脊柱侧弯儿童可以运动，但尽量选择下肢对称性运动，包括跑步、游泳、骑自行车等，可以增加心肺功能，保证肺活量不因脊柱侧弯而下降。此外，建议脊柱侧弯患者进行专业训练，如平板支撑、小燕飞等核心肌群训练。

儿童脊柱侧弯的矫正相对较复杂，首先需要区分是否存在脊柱侧弯，部分下肢不等长的儿童可继发脊柱侧弯。其次明确脊柱侧弯的分型，如先天性神经肌肉型脊柱侧弯一般会持续加重。特发性脊柱侧弯在儿童时期变化较大，进入幼儿时期一部分会自然恢复，一部分会维持不变，部分在青春期会持续加重，需要定期随诊检查，明确脊柱侧弯的变化。 特发性脊柱侧弯20度以内，主要是以锻炼、矫正为主，如注意姿势、进行小燕飞等训练腰背核心肌群，并定期随诊。20-40度的脊柱侧弯主要还是依靠支具和锻炼矫形，40度以上的脊柱侧弯僵硬程度较高，一般保守治疗无效，需要手术治疗。

先天性儿童脊柱侧弯一般不能自行恢复，因为存在结构性畸形，大部分会逐渐加重，往往需要手术治疗，具体如下： 1、如半椎体畸形，一般3-5岁是最佳治疗时间； 2、对于复杂的先天性脊柱侧弯，往往需要经过石膏矫形、生长棒、维持脊柱矫形，最终需要脊柱融合手术； 3、肌肉神经纤维瘤病型的脊柱侧弯因为肌肉神经因素导致肌肉力量不平衡，因此容易加重，进展相对较快，一般需要石膏矫形、生长棒技术维持以及最终的融合手术； 4、特发性脊柱侧弯在婴幼儿时期部分可以自行纠正，但需要严密观察。40度以下往往通过支具和功能锻炼矫正，一部分可以恢复，对40度以上且僵硬的脊柱侧弯儿童，手术是较合适的选择。

脊柱侧弯支具的优缺点如下： 1、优点：脊柱侧弯支具具有轻便、可拆卸、易于佩戴等优点，同时具有持续的三维矫形作用，是脊柱侧弯常用且有效的治疗手段。对于脊柱侧弯20-40度的儿童青少年，可给予支具矫正和功能锻炼，每天佩戴20小时左右可以达到最佳治疗效果； 2、缺点：连同头颈部的支具佩戴舒适度差，因此依从性较低，对于胸椎侧弯治疗效果欠佳。此外，支具直接加压在皮肤、肋骨、脊柱等最凸点，长期佩戴可能导致皮肤压疮、疼痛、活动不便，影响活动。同时，不正确佩戴也可能导致患儿心肺发育异常，造成心理影响。

脊柱侧弯的严重程度一般用Cobb角描述，脊柱侧弯常还伴随椎体旋转，一般脊柱侧弯度数越大，旋转越严重，具体标准如下： 1、轻度：Cobb角在20度以下，主要是进行锻炼，并定期随诊； 2、中度：Cobb角在20-40度，主要依靠支具和锻炼矫正，一般是在儿童青春期前有用； 3、重度：Cobb角在40度以上，侧弯角度大，椎体旋转严重，僵硬程度较高，此时一般需要通过手术治疗矫正。 综上，需具体分析每个儿童的脊柱侧弯处于何种状态，再最终确定治疗方案。

儿童出生以后多为O型腿，直到1.5岁左右下肢才会逐渐变直，3-4岁幼儿通常表现为X型腿，到6-7岁时接近于正常，一般存在5度左右的膝外翻。以上年龄出现膝内翻、膝外翻，绝大多数是生理性情况。 病理性情况如佝偻病、粘多糖病、Blount病，继发于骨折损伤、感染、骨髓炎。8岁以上儿童特发性的膝内外翻不会自行矫正，过早站立或过早使用学步车也可导致膝内外翻。研究表明，13-15岁青少年可以出现O型腿或X型腿，与经常对抗性运动有关。

3岁儿童X型腿分为原发性和继发性。如有原发性疾病，可先治疗原发疾病，再观察X型腿的发展，确定是否需进行支具或手术治疗。 轻度生理性膝外翻可以考虑矫形支具，不良反应小、依从性较好，无手术创伤。严重膝外翻一般需要手术治疗，适用于踝间距或膝间距＞10cm的学龄期儿童。手术方法主要是8字钢板生长引导技术，具有创伤小、恢复快的特点，一般2周即可下地行走，同时可以反复使用该方法矫正严重畸形。

儿童膝内翻和膝外翻也可称为X型腿和O型腿，可分为生理性原因和病理性原因，具体如下： 1、生理性原因：刚出生后的婴儿是O型腿，到1.5岁左右儿童下肢会逐渐变直，到3-4岁儿童通常表现为X型腿，6-7岁左右接近于成人，存在5度左右膝外翻，以上年龄阶段出现膝内翻、膝外翻绝大多数是生理性； 2、病理性原因：佝偻病、粘多糖病、脊髓灰质炎、Blount病等可导致骨折后损伤，引起骨骺早闭，产生病理性膝外翻；继发于骨髓炎感染等疾病；8岁以上儿童出现特发性膝内外翻，往往不能自行纠正；过早站立、使用学步车也可导致膝内外翻；有研究表明，13-15岁青少年出现X型腿或O型腿可能与经常进行橄榄球等对抗性运动有关。

儿童足外翻又称为扁平足或扁平外翻足，指站立时足内侧着地，足弓浅，足内侧隆起，跟骨有外撇，分为生理性原因和病理性原因： 1、生理性原因：3-4岁之前儿童足弓发育不充分，往往呈轻度足外翻状态，大部分可自行纠正。部分儿童将长期存在扁平足，可能与足底筋膜和肌肉发育、关节松弛度以及遗传因素相关； 2、病理性原因：如先天畸形、先天性垂直距骨、先天性跗骨连接、脑瘫以及神经肌肉麻痹引起的足外翻。