刘高虹

糖尿病肾病引起的蛋白尿主要由于高糖环境下，肾脏呈现高滤过、高灌注状况，可使肾小球滤过屏障受损，滤过孔径增大，从而出现蛋白尿。因此针对糖尿病肾病蛋白尿治疗，目前常用方法如下： 1、可使用ACEI、ARB类降压药物如普利类、沙坦类降压药物，可减轻肾脏高滤过、高灌注状态，从而降低蛋白尿； 2、可采取保护肾脏的降糖药，目前研究较多为卡格列净、恩格列净及达格列净等列净类降糖药，及利拉鲁肽类降糖药，均可降低尿蛋白； 3、糖尿病肾病蛋白尿可采用百令、地黄叶等药物治疗，均具有肾脏保护作用，可降低糖尿病蛋白尿。 总之，糖尿病治疗为综合性管理和治疗，一般需控制血糖、血压及血脂，使体重处于合理范围，如此可减轻肾小球囊内压，减轻糖尿病引起蛋白尿。

临床上首次发作急性肾盂肾炎，其致病菌约80%为大肠埃希菌，因此临床上留取尿培养细菌标本后，应立即开始经验性治疗。经验性治疗如下： 1、选择针对革兰氏阴性杆菌药物，若72小时内治疗无效，需根据尿培养显示药敏结果更换抗生素； 2、病情相对较轻患者，可在门诊口服对症药物进行治疗，如头孢类的头孢地尼以及左氧氟沙星等，总疗程需14天左右； 3、若为严重感染，全身症状较明显患者，建议住院治疗，并应尽早进行静脉输液治疗。静脉输液治疗首选药物包括氨苄西林、头孢类抗生素及喹诺酮类药物如左氧氟沙星等，必要时可联合用药。患者病情好转，退热后连续用药3天可改为口服抗生素； 4、若坚持治疗仍未好转患者，需注意是否合并并发症，如肾盂积脓、肾周脓肿等。 慢性肾盂肾炎治疗关键在于积极寻找并去除致病因素。慢性肾盂肾炎如若急性发作，其治疗与急性肾盂肾炎治疗一致。

糖尿病肾病Ⅲ期一般不可逆，但早期经过积极干预治疗，可延缓疾病治疗进展，治疗方案如下： 1、需严格控制血糖，将血糖控制在安全范围内； 2、选择降糖药时，需选择可降低蛋白尿的降糖药物，如达格列净、恩格列净、卡格列净类药物及利拉鲁肽等降糖药物，此类药物可在降糖同时减轻尿中的微量蛋白尿； 3、病人若合并高血压，需严格控制血压，降压药物需选择具有肾脏保护功能的降压药，如ACRI、ABR类降压药物，同时需控制血脂及体重，可有效控制糖尿病肾病Ⅲ期进展。

正常情况下血中葡萄糖可在生理范围内波动，从肾小球自由滤过，完全被肾小管重吸收，因此化验尿糖正常为阴性。但当肾小管对葡萄糖重吸收超过其最大能力时，尿中可检测出葡萄糖，此时血糖浓度值即为肾糖阈。根据推算肾糖阈血糖浓度在8.9-10mmol/L，但有些病理情况下，如老年人或糖尿病患者血糖超过10mmol/L，甚至血糖至13-16mmol/L后，仍未出现尿糖，此时即为肾糖阈升高。 若妊娠期妇女肾脏出现异常，可出现肾性尿糖，肾糖阈降低，甚至血糖正常时也可出现尿糖阳性。临床上肾性尿糖是指肾小管本身重吸收葡萄糖功能出现减退，因此肾糖阈下降导致尿糖阳性，称为肾性尿糖，此类情况多伴有氨基酸、磷酸、碳酸盐及尿酸等重吸收障碍。

临床上患者通常因浮肿到肾内科门诊就诊，医学上称其为水肿。水肿可分为全身性水肿及局限性水肿，全身性水肿主要指组织间隙存在过多液体聚集，当超过体重4%-5%时，可出现明显水肿。全身性水肿常见原因如下： 1、心源性水肿：主要见于右心衰竭； 2、肾源性水肿：常见于肾小球肾炎及肾病综合征； 3、肝源性水肿：常见于肝炎、肝癌以及肝硬化； 4、营养不良性水肿：主要见于低蛋白血症等； 5、内分泌性水肿：主要见于甲状腺功能减退； 6、药物相关性水肿：常用降压药如钙离子拮抗剂可引起水肿，或糖皮质激素所致； 7、特发性水肿：临床较多见，原因不明，多见于女性，呈周期性出现。 局限性水肿可见于皮肤局部炎症、肢体静脉血栓、下肢静脉曲张、淋巴回流受阻及血管神经性水肿等。

慢性肾脏病Ⅲ期主要指肾小球滤过率处于30-60ml/min之间，该期患者一般不能完全治愈，但经过积极治疗后，可将其控制在安全范围内，仅少数患者进展至终末期肾衰竭。慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，临床上表现为蛋白尿、血尿、高血压及水肿。治疗具体如下： 1、饮食上需严格限制高盐、高蛋白及高磷饮食摄入，从营养学角度延缓肾脏病进展； 2、常用治疗方案包括积极控制血压，需将血压控制在130/80mmHg以内，尽量采取具有肾保护作用的降压药物，如ACEI、ARB类降压药物，可降低肾小球囊内压，减低尿蛋白；若尿蛋白量较大，可适量使用糖皮质激素或细胞毒类药物控制蛋白尿量； 3、需避免感染、劳累因素及肾毒性药物使用，延缓慢性肾脏病进展。

系统性红斑狼疮肾炎治疗使用药物如下： 1、常用药物为糖皮质激素； 2、若为活动性狼疮，如临床出现肉眼血尿，病理出现新月体肾炎样改变，则需大剂量激素冲击及联合使用免疫抑制剂治疗，常用霉酚酸酯或环磷酰胺等药； 3、若为Ⅴ型狼疮，需使用环孢素或他克莫司，及新药物利妥昔单抗、传统药物羟氯喹等； 4、若为重型狼疮肾炎患者，可选择血浆置换或肌注人免疫球蛋白冲击疗法； 5、除激素、免疫抑制剂治疗外，还需进行其他支持治疗；狼疮性肾炎为综合性治疗，使用激素及免疫抑制剂后，患者还需预防感染。

紫癜肾炎在临床上称为过敏性紫癜性肾炎，过敏性紫癜性肾炎多见于儿童，属于系统性小血管炎，主要侵犯皮肤、胃肠道、关节及肾脏，病理可见IgA沉积于肾脏系膜区。 累及皮肤表现为四肢出现皮疹，即出现略高出皮面的针尖样大小出血点，严重时可连成片状，呈对称性分布，压之不褪色；累及胃肠道主要表现为腹痛、恶心、呕吐及黑便，便潜血化验呈阳性；累及关节则多见于踝关节及膝关节，主要表现为关节疼痛，一般不会出现关节变形；若累及肾脏，则表现为镜下血尿或肉眼血尿及蛋白尿，严重时可出现肾病综合征。一般肾脏表现多出现在其它脏器受累后的数天或数月，临床表现及病理类型较多，患者预后不同。

膜增生性肾小球肾炎目前尚无有效治疗方法，因激素和细胞毒类药物仅在少数儿童患者中起效，所以年人治疗效果不理想。有学者认为可使用抗凝药物，如双嘧达莫、阿司匹林及吲哚布芬等保护肾功能。但本病总体预后较差，病情呈持续进行性发展，约50%病人在10年内发展为终末期肾衰竭，若进行肾移植，移植后复发率也较高。 膜增生性肾小球肾炎在我国原发性肾病综合征中占10%-20%，本病好发于青少年，男女比例大致相等。1/4-1/3病人出现上呼吸道感染后，出现急性肾炎综合征，约为50%-60%的病人表现为肾病综合征。多数患者伴有血尿，少数为发作性肉眼血尿，其余少数病人表现为无症状血尿及蛋白尿。此病肾功能损害、高血压及贫血症状出现较早，病情呈持续性进展。50%-70%的病人补体C3持续降低，可对此病诊断起到重要提示。

肾盂肾炎主要由上尿路感染引起，包括急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎。具体如下： 1、急性肾盂肾炎发病较急，可发生于各年龄段，其中以育龄期女性最常见；急性肾盂肾炎症状与感染程度相关，可分为全身性症状和及泌尿系统症状；全身性症状表现为发热、寒战、头痛，部分病人可出现全身酸痛及消化道症状如恶心、呕吐等，患者体温可达38℃以上，多表现为弛张热，也可以表现为稽留热或间歇热，少数病人进行血培养时可出现革兰氏阴性杆菌的菌血症；泌尿系统症状主要表现为尿频、尿急、尿痛及排尿困难，少部分病人泌尿系症状不典型；此外，部分病人可出现腰痛症状，每位患者腰痛程度不一，但多数表现为钝痛或酸痛，进行体格检查时可出现脊肋角、输尿管点压痛或叩击痛； 2、慢性肾盂肾炎临床表现较复杂，全身疾病及泌尿系统局部表现相对不典型，部分患者仅表现为无症状性菌尿；约有半数病人有急性肾盂肾炎病史，之后出现不同程度低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管受损表现如夜尿增多等，严重患者可逐渐发展为慢性肾衰竭；慢性肾盂肾炎急性发作时，患者临床症状与急性肾盂肾炎一致。