刘雄祥

食管狭窄支架置入术后因置入支架类型不同，可能会出现疼痛的情况，主要是根据食管支架类型。目前常用的食管支架是Z型的覆膜支架以及记忆金属支架，这种支架置入后会逐渐膨胀，达到有效直径。因本身患者存在狭窄，通过在膨胀过程中出现局部组织压迫和食管腔扩张，可能导致胸骨后疼痛，疼痛不明显，大部分患者可忍受。 如疼痛明显，可使用止痛药物如强痛定、杜冷丁等药物进行对症处理，通常3-4天后可逐渐缓解疼痛，适应情况以后，大部分患者会稳定下来。疼痛较明显的人群，主要是食管癌放疗术后以及狭窄段较长，食管外有巨大外压性病变，导致狭窄可能会更明显。这部分患者会根据情况进行再评估，通常用止痛药物后可逐渐稳定。若实在无法稳定也无法耐受，部分患者可能在术后一段时间将支架取出，使用其它方式替代食管支架。

食管狭窄球囊扩张需在操作前进行准备，如准备好扩张球囊，各种尺寸的扩张球囊、食管导丝，以及扩张球囊充压装置、生理盐水、注射器等相应材料。准备结束后，向患者说明扩张时可能存在疼痛等不适，要求患者尽量配合治疗。并使用手指数量来表述疼痛程度，一个手指可能存在疼痛，如实在疼痛难受，直接摇手，说明无法耐受，操作过程即立刻停止。扩张前会再次进行检查，通过胃镜观察狭窄部位以及原因、狭窄程度，是否有黏膜病变，是否需要进行活检等。 在操作过程中，会由助手通过胃镜活检通道置入导丝，通过导丝置入球囊扩张导管。将球囊置入狭窄段后，由助手在球囊中注入灭菌注射用水，使用充压装置逐渐加压到工作压力，并在加压过程中关注患者疼痛情况，通常扩张1-2次，每次2-3分钟，扩张后观察狭窄段扩张情况，以及局部黏膜撕裂情况，是否存在穿孔、出血等并发症。

食管狭窄球囊扩张术后是否进食或吃什么食物，需根据是否出现相应并发症来决定，最主要的是观察扩张后是否出现穿孔等情况。如出现穿孔等并发症，通常要求禁食，通过内镜下治疗、修补治疗以及封堵治疗以后一段时间，观察漏孔或穿孔已修复后才可进食。禁食时间长短根据治疗效果来决定，如未出现相应的穿孔严重并发症，通常要求术后早期进食，主要目的是为了避免狭窄段扩张后再发粘连。 如使用无痛胃镜操作，通常建议术后两小时开始进食，进食内容主要是半流质食物，避免过烫、过硬食物，如贲门口扩张，为了避免反流和导致再发狭窄，通常要求除正常进食，还要加用抗反流或抑酸药物，同时对一部分患者可加用局部黏膜保护药物。

食管狭窄球囊扩张术，常见的并发症主要是胸骨后疼痛以及出血，疼痛、出血持续时间不长，疼痛在扩张时较明显，扩张结束后大部分人逐渐消失。若疼痛难忍，有一部分可能持续1-2天，在住院期间使用止痛药物后可以逐渐缓解。出血主要是局部黏膜撕裂导致，通常出血量较少，在操作前会评估凝血功能是否适合进行扩张治疗，术中观察局部黏膜情况，可以在术中使用止血药物。通过止血药物治疗以后，在术中可以观察到出血停止，较严重的并发症主要是穿孔，出现穿孔后可进一步导致血气胸、纵隔以及胸腔感染，甚至可能一部分人因感染过重，年龄较大，可能会导致严重的后果。 通常在内镜下绝大部分患者可以明确是否出现穿孔，如出现了小的穿孔，通常会要求禁食，或通过内镜下金属夹以及食管覆膜支架进行覆盖治疗，绝大部分可以好转。扩张部位如果在贲门口，可能会导致术后反流性食管炎。这种情况患者会出现反酸、烧心、胸骨后不适等症状，可使用抑酸药物，即奥美拉唑抗反流治疗后会逐渐好转。对于部分有心脏疾患的患者，可能会导致心律失常等不良事件，通常要求在扩张前需进行心血管事件评估，避免出现相应情况。

食管静脉曲张套扎术目前应用于肝硬化导致的门脉高压，即食管胃底静脉曲张常用的治疗方法。目前主要适用范围是内镜下评估，存在有食管静脉曲张或没有明显胃底静脉曲张，或胃底静脉曲张直径＜1cm的患者。静脉曲张套扎术应用于食管下段呈条形的非融合性静脉曲张。如果是融合性静脉曲张，建议选用硬化剂注射治疗，可达到理想效果。在胃镜检查过程中，若发现活动性静脉曲张出血，在退出胃镜后，在胃镜先端部安装套扎器，套扎器目前常用的是六环或七环，再次经口进镜插入胃镜后，到达食管腔内，通常从贲门口开始进行套扎治疗。 套扎即用小的橡皮圈扎在食管静脉曲张上，形成小的隆起，主要阻断食管血供，一段时间慢慢局部形成血栓后，使一部分静脉曲张闭锁。食管静脉曲张的套扎，目前单纯治疗1-2次效果相对不是非常理想。远期建议进行多次套扎治疗，通常建议从贲门口行螺旋形密集套扎，如套扎多次后效果不好，可选用硬化剂或组织胶注射，解决静脉曲张问题。

食管静脉曲张血泡，目前认为是即将出血或出血风险极高的标志，目前通过内镜检查观察食管静脉曲张，通常表现为直条形血管、迂曲或形成血管瘤样的改变，血管上方会出现红色血泡样的改变。通常考虑食管静脉曲张在该区域非常薄弱，黏膜层非常薄，易导致再发出血的情况。这种病变通常要求内镜及时干预，避免大出血的情况出现。干预方法包括内镜下硬化剂注射，以及食管静脉曲张套扎，具体方法根据静脉曲张类型选择，静脉曲张如果呈直条形，能够通过套扎器解决，可通过套扎方式解决，达到理想效果。 若静脉曲张融合成片，在下段已经无法分辨出是否为单根血管，通过套扎效果相对较差，选择硬化剂注射。硬化剂本身对组织有一定损伤，使用的主要目的是通过硬化剂注入到静脉曲张血管内，血管内形成血栓，导致血管闭锁，达到止血的目的。但是硬化剂的注入导致血栓形成有一个过程，因此，在注入过程当中，会出现注射硬化剂的血管针眼出血的情况。根据患者门脉压力大小以及血管粗细情况各有不同。若出现这种情况，有一部分患者的通过压迫针眼，达到慢慢逐渐止血凝血的目的。若止血效果相对较差或血管较粗，注入硬化剂后，在末端注入少量组织胶，封堵针眼，达到止血目的。

食管静脉曲张硬化剂注射治疗，通常用于内镜评估为单纯的食管静脉曲张，或者出血风险极高的患者。目前应用的硬化剂，主要是聚桂醇注射液，使用透明的注射针在食管下段进行准确穿刺，穿刺后观察注射针内是否有回血。如果明确有回血，考虑是在血管内以后，助手缓慢注入硬化剂，通常每点3-10mL，观察血管变色情况，术后通过胃镜进入胃窦区域，抽吸完胃内空气，等待针孔无渗血后再进行下一轮注射。 通常食管静脉曲张会出现3、4、5点注射，可能持续时间相对较长，每次压迫时间在2-3分钟左右，为方便观察注射效果，目前有更好的方法，是加入亚甲蓝进行示踪。通过亚甲蓝加入硬化剂后，可观察血管较粗的部位，在注入硬化剂以后血管会有蓝色显色，明确哪些血管能够达到硬化剂注射治疗的效果，哪些血管还没有进行注射，便于精细治疗。部分血管较粗，在注入硬化剂后会有反复渗血，可使用少量组织胶进行封堵针眼。

食管静脉曲张套扎术后出血，通常考虑套扎部位是否存在完整止血或其它部位出血的情况，要求再次进行胃镜检查，明确出血原因。在操作过程中要更加轻柔，因为套扎圈在内镜操作中，可能会出现脱落或诱发再出血，因此，这种情况要求尽量在镇静或浅麻醉的情况下进行，避免患者在操作过程中出现剧烈的呕吐反应，导致其它部位出血。通过观察会发现通常可能是套扎圈早期脱落，或其它部位出血。对于这种出血，不适合再次进行套扎，通常会选用其它方式进行补救，如硬化剂及组织胶等方式进行补救治疗。通过这些方式和方法的补救治疗，通常可达到理想效果。 对于部分已经开展TIPS的医院，即肝脏门脉高压的介入治疗方法，可通过进行TIPS的介入治疗，快速降低门脉压力，通过降低门脉压力达到止血目的，这也是目前补救治疗的方法之一。除该方法以外，也可通过保守治疗，即应用生长抑素降低门脉压力，达到药物止血的目的。