刘从清

前交叉韧带损伤在体育运动爱好者或专业运动员较常见，前交叉韧带重建手术完成并不意味着膝关节功能就能恢复。没有严格的康复计划，韧带重建效果难以体现，一般单纯的前交叉韧带重建在膝关节支具完全伸直的保护下，同时在患者的耐受范围内，术后早期扶双拐可以部分或完全负重下地。 如果合并有半月板损伤，并且在术中采用了半月板缝合术修复半月板，术后负重时间要延迟到手术后的5-6周。并且开始时只能是拄双拐部分负重，逐渐过渡到完全负重。如果在术中采取使半月板成形的方式处理损伤的半月板，术后可以早期负重，一般是术后1个月拄拐行走，2个月可以脱拐，3个月可以去除膝关节的支具正常行走，4-5个月可以慢跑。术后半年一般体育运动和快跑都可以做，术后10-12个月对抗性的体育运动就可以完成。

全髋关节置换术后康复锻炼根据术后身体恢复的情况，可以分以下几个阶段进行： 1、术后第1天康复训练以恢复肌肉力量和促进下肢的血液循环，防止血栓形成为目的，可以暂时不活动髋关节； 2、术后第1-3天应将下肢略抬高，促进下肢的血液回流，做踝泵功能锻炼。踝泵锻炼就是慢慢将脚尖向上勾起锻炼胫前肌，再向远伸使脚面绷直，锻炼小腿后的后侧肌群，促进血液循环，预防肿胀及血栓，每1小时做5-10次，每个动作持续3秒。还可进行股四头肌收缩练习，保持大腿前方肌肉绷紧，方法是向下压尽量伸直膝关节，保持10-15秒，每隔10分钟练习10次，直到感觉大腿肌肉有些疲劳为止，通常手术后立即开始直到完全康复； 3、术后第4-7天患肢肿胀逐渐消退，可以开始进行卧位髋关节活动，以恢复肌肉力量，逐渐增加髋关节的活动度，可在助步器的帮助下、家人的保护下开始下地行走； 4、术后8-14天体力完全恢复，应该增强完全恢复的信心，巩固锻炼的成果，进一步加强患肢的力量锻炼，继续加强屈腿抬高锻炼，锻炼患肢的肌力，循序渐进的扶助步器下地行走活动； 5、术后4-6周内需在助步器及陪护人的保护下下地行走，行走量不宜过大； 6、术后1个月内患肢屈曲髋角度不应大于90度，侧卧位时两膝之间需要夹枕头，1个月后无需再夹枕头，3个月后可视康复训练的情况逐步练习下蹲活动。

不同的关节镜手术方式，术后休息时间不同，如关节镜下半月板成形手术具有损伤小、并发症少、恢复快等优点，一般根据手术方式不同康复期也不一样。如果半月板损伤只是单纯做成形手术，一般休息4-6周可以达到或接近正常。如果半月板做成形手术又同时做半月板缝合，康复期时间就会延长。术后需要佩戴支具保护缝合后的半月板6周，同时进行4周关节活动度小于90度的训练，4-8周的时间关节活动度为90-120度。8周以上关节活动度可以到120度以上。 活动的同时也进行髌骨活动训练，可以在膝关节上方放置3-5kg的沙袋，用于牵拉后方关节囊，防止后关节囊的粘连、挛缩，关节活动训练后予以局部冰敷15分钟，一般为12-16℃，能够达到完全或接近完全康复。因为半月板缝合需要半月板愈合才能够达到真正的临床治愈，故行韧带重建手术则康复时间更长，一般需要3-6个月。

半月板损伤可由外伤引起，也可由退变引起，因剧烈外伤引起半月板损伤，可合并有膝部的软组织损伤与侧副韧带损伤、交叉韧带损伤、关节囊损伤、软骨面损伤等。90%以上的半月板损伤患者无明显的暴力受伤史，或者只是轻微的扭伤，多为慢性退变磨损导致。半月板损伤的治疗方法常见有保守治疗、关节镜下手术治疗，需要根据患者的具体病情、病程不同进行选择。并且需要进一步通过磁共振的检查判断半月板损伤的严重程度。 根据核磁共振影像对半月板损伤的程度划分为五级，0级完全正常；Ⅰ级是有部分变性；Ⅱ级是有些损伤但没有到达关节面，也没有贯通或者撕裂；Ⅲ级损伤已经贯穿整个半月板的全层；Ⅳ级损伤就是关节面损伤，半月板有可能出现缺失和缺损，属于比较严重的类型。 如果只是轻度损伤，一般Ⅰ-Ⅱ级的损伤通过活血化瘀的中药外敷、康复理疗或者是支具制动能够慢慢的愈合。如果是经过非手术治疗无效，比较严重的Ⅲ-Ⅳ的半月板损伤就需要在关节镜下进行手术治疗，如半月板边缘的撕裂，可以做半月板的缝合修复，通常很多患者进行的是半月板的部分切除成形术，保留未损伤的部分。

抽屉试验又称为推拉试验，是用于前后交叉韧带是否损伤的一个检查。其中前抽屉试验的具体检查方法是患者平卧在床上，膝关节屈曲90度，双足平置于床上保持放松，检查者坐于床上抵住患者的双足使之固定。双手握着膝关节的胫骨端向前拉小腿，如果出现了胫骨前移比肩侧大于5mm为阳性，说明前交叉韧带部分或完全断裂。 后抽屉试验用于后交叉韧带损伤的检查，患者仰卧位下膝关节屈曲90°，双手放在膝关节后方，拇指放在伸侧，重复向后推拉小腿近端，胫骨在股骨上向后移动为阳性，提示后交叉韧带部分和完全损伤。前后交叉韧带损伤严重的患者，需要做交叉韧带重建手术。

髋关节置换又称为人工髋关节置换，将人工假体包含股骨部分或髋臼部分利用假体嵌压，骨水泥和螺钉固定在正常的骨质上面，以取代病变的关节，重建患者髋关节的正常功能。髋关节置换术后的护理要求如下： 1、术后6周患者在卧床时双腿间要夹外展枕； 2、术后麻醉消退后应尽量多做踝泵功能锻炼，最大幅度缓慢屈伸踝关节，每小时应尽量做至少5分钟，用肌肉自身收缩产生的挤压力按摩下肢血管，防止血栓形成，这种方式不但对于中老年患者，其实对年轻患者也有很好的效果； 3、术后1-2天下地行走，不要坐矮椅，髋关节不要过度的屈曲内旋，不要侧卧位； 4、第1个月可以扶助行器或双拐，第2个月可以扶单拐，第3个月可以用手杖保护， 6-12个月基本上可以正常行走。

肩关节镜是一种先进的微创手术。由于肩关节解剖比较复杂，关节间隙较小，周围血管神经较多，所以手术技术要求比较高。在全麻下进行手术，术后护理难度比较大。具体的护理要求如下： 1、患者全麻术后去枕平卧6小时，头偏向一侧，监测生命体征变化； 2、患肢抬高25-30度； 3、术后6小时内禁食禁水； 4、术后如果未行肩袖修补术，可用三角巾悬吊，肘与胸之间放置一软枕，关节保持轻度外展位，有肩袖损伤修补术的患者可给予肩关节外展支具固定于外展位60度； 5、观察切口敷料渗血情况，如有渗血要及时更换敷料； 6、观察患肢肢端皮肤、温度、颜色、运动、感觉等情况，以及患肢有无肿胀，警惕血管损伤的可能性； 7、注意疼痛的部位、性质以及持续时间，必要时遵医嘱应用止痛剂； 8、术后24小时指导患者功能锻炼，根据医嘱可进行肩关节周围力量训练和适度的肩关节活动度训练。

术前注意事项包括以下几点： 1、术前评估患者的全身状况，了解患者既往有无外伤史，既往有无用药情况以及过敏史，有无其它疾病； 2、完善术前各项检查，包括血尿常规、血液生化、免疫检查、凝血功能、心电图、胸片、肩关节、X片和核磁共振检查等； 3、指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素的饮食，加强营养供给，术前密切观察生命体征，女患者要注意是否处于月经期； 4、做好术前皮肤保护，术前适当止痛、镇静，保持良好睡眠。 肩关节镜是一种先进的微创手术，由于肩关节解剖比较复杂，关节间隙较小，周围血管神经较多，所以手术技术要求比较高。手术通过皮肤上较小的小孔插入镜子到关节内，探查关节内的病变，同时通过另外的一个小孔把特殊的器械插入到关节内，清理病变或修复病变组织，需要在全麻下手术。

关节镜虽属于微创，术后康复较快，但因需要麻醉及术后护理，故需要住院观察。首先要对患者全身状况进行评估，通过完善术前各项检查，包括血常规、尿常规、电解质常规和免疫检查、出凝血功能检查、心电图、胸片等检查。了解患者入院时的身体状况，有无其它疾病及既往用药的情况和药物过敏史等。 术前应指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，增加营养供给，密切观察患者各项生命体征，女患者要注意是否在月经期，高血压、糖尿病患者控制血糖、血压在理想的范围。手术前6小时禁食，麻醉方式为腰麻或硬膜外麻，手术后要禁食6小时，及时进行康复功能锻炼，术后视情况决定何时出院。

一般根据断裂的严重程度不同采取保守治疗或者手术治疗的方式，由于膝关节和踝关节的内侧副韧带都分为浅、深两层，具体治疗如下： 1、对于浅层内侧副韧带断裂一般采取保守治疗方式，踝关节或膝关节功能位可用石膏或支具固定，固定时间一般为3-6周，3-6周后可以拆去石膏或外固定，进行患肢下地负重或功能锻炼； 2、对于深层内侧副韧带的断裂一般都需要手术治疗，手术方式一般采取切开复位，用锚钉将内侧副韧带修复于相应的韧带止点处，手术后需要采用支具固定3-6周。陈旧性的内侧副韧带断裂会导致关节不稳定，需要行内侧副韧带的重建手术。