俞梅

卵巢癌Ⅲ期c即卵巢癌Ⅲc期。卵巢癌分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期，卵巢癌Ⅲc期是Ⅲ期级别比较重的卵巢癌，可能已经发生盆腔外转移，转移病灶直径>2cm，可以伴或不伴有淋巴结转移。此外，卵巢癌的预后不是很好，5年生存率可能只有30%-40%，多数原因是发现时期别较晚，70%发现都是晚期，而晚期患者多数是Ⅲc期。卵巢癌的标准治疗是基于Ⅲ期的患者进行，到了卵巢癌Ⅲc期阶段，应进行卵巢癌的完整肿瘤细胞减灭术，经过完整的手术以后，所有切下来的组织进行病理分析后，才能得出结论，也可以根据手术前的影像学，或先期化疗后根据影像学或腹腔镜探查，确认期别，多数是进行了完整的手术病理后才分出Ⅲc期。在卵巢癌Ⅲc期基础上手术加化疗，再加上靶向药物的维持治疗，患者的生存期会得到很大程度的改善，尤其是存在靶向药物的靶点，比如BRCA基因突变，或同源重组修复缺陷的卵巢癌患者，可能会在现有治疗手段上取得更大的获益。

腹腔镜下的卵巢癌分期手术，第一步是探查，第二步是肿瘤的切除，第三步是完成其它分期手术所需要切除的组织。卵巢癌分期手术特指在早期卵巢癌中使用的一种手术范围，早期是指Ⅰ期和Ⅱ期的卵巢癌，这时患者的卵巢癌较为局限，因此才可以选择用腹腔镜完成。对于晚期的卵巢癌，已经有多处癌灶的情况下，要注意无瘤原则，尽量采用开腹手术，称为肿瘤细胞减灭术，因此卵巢癌大致根据早期、晚期分成两大类手术，早期用分期手术完成，但使用开腹手术完成也可以。腹腔镜下的卵巢癌分期手术的步骤，常分为以下几点：1、探查：无论是开腹，还是腔镜，手术步骤大致相同，第一步要进行探查，也就是要全面检查患者腹部的情况，检查大网膜、腹膜有没有转移，以及附件区或者卵巢的包块是否已经存在外生乳头，还较为局限，有没有周围的粘连等；2、肿瘤切除：如果在还没有病理的情况下，需要送冰冻病理快速确认是不是卵巢癌，如果已经有病理的情况下，患者可以继续按照卵巢癌的步骤进行，在肿瘤切除时，一般是将子宫和双侧附件，也就是卵巢、输卵管一起切除，如果患者有特殊需求，想保留生育功能时，应保留对侧卵巢和子宫；3、分期手术：完成分期手术所需要切除的组织，如淋巴结、大网膜，如果肿瘤较为局限，如Ⅰ期的患者，则需要留腹水细胞学，在所有可疑的腹膜部位，或者肿瘤可疑的部位都要取材活检，以确认此部位是否存在肿瘤。

卵巢癌手术是妇科肿瘤手术中较大的手术，手术时间因人而异，不同肿瘤位置、肿瘤负荷的大小，需要的手术时间不一样。如果是早期的卵巢癌，用腹腔镜或开腹只是完成卵巢癌的分期手术，可能1-2小时就可以完成，如果手术操作相对较慢，也可以在3小时完成。如果是晚期的卵巢癌，到肿瘤细胞减灭术时，手术时间不可以一概而论。如果是卵巢癌Ⅲa期或Ⅲb期，长得比较标准，没有扩散到任何部位时，通常2-3小时可以完成。如果累及到横膈、肠道，需要进行肠切除或膈肌的部分切除，手术级别会更高，可能会到6-7小时，如果涉及到重要血管，血管部位的操作时间会更长。因此卵巢癌手术时间，主要是根据手术中的复杂程度，和手术需要切除的部位有关。

部分早期卵巢癌可以考虑不化疗，但这部分患者应经过严格筛选。通常Ⅰa、Ⅰb期的卵巢癌患者可以不进行化疗，但建议进行全面的卵巢癌分期手术，以及做淋巴结、大网膜、腹膜活检、腹水检测。如果癌只是局限于卵巢，把卵巢癌完整切出来，手术完成以后，分化好一点的卵巢癌，比如低级别浆乳癌，经过完整的手术以后，可以考虑不用再化疗。此外，子宫内膜样癌的患者，如果是分化较好的中高分化，也可以考虑不用再化疗。另外，特殊病理类型的黏液腺癌，对化疗的反应不太好，黏液腺癌的生长方式有一大部分比较缓慢，因此这部分患者经过全面手术以后，也可以考虑不再化疗。因此早期卵巢癌部分患者可以考虑观察，不进行后续化疗，但有很多严格的限制条件。

卵巢癌有三大转移途径，如果发生脑转移，是比较少见的血行途径。其发生率依然很低，缺少非常公认的数据，来说明脑转移之后的发生率，通常卵巢癌脑转移可以存活1年左右，但个别的患者，在治疗以后效果不错，可以存活2年以上，因此要根据每个患者的情况、治疗的效果，才能判断具体存活时间。脑转移的治疗目前是在探索阶段，如果手术风险较大，可以考虑用伽玛刀，也有部分脑转移患者，可以选择脑部放疗。治疗结束后，通常会加化疗药物或靶向药物，但化疗药物能透过血-脑屏障对脑转移的病灶起作用的较少。但靶向药物，如PARP抑制剂，大部分可能穿过血-脑屏障，可能对脑转移的患者起效，因此临床上使用PARP抑制剂治疗脑转移。随着医学技术的发展，治疗手段、治疗经验不断丰富，卵巢癌脑转移患者存活时间会越来越长。

多数卵巢癌患者会出现腹水，腹水常见的治疗方法如下：1、初次治疗：刚发现的腹水，在手术前需要尽量把腹水放干净，减少手术中大量出入引起身体生命体征波动。手术后需加上标准化疗，通常是紫杉醇加卡铂化疗，70%-80%的患者化疗起效后1-2周，腹水会得到有效控制。有效控制的概念是未治疗前需要2-3天，甚至每天放腹水，但现在基本会有腹水，不需要天天进行放腹水的操作，甚至可能整个疗程结束后都不需要放腹水，化疗起效后腹水会渐渐消失，因此初次治疗的腹水治疗效果比较好；2、复发治疗：复发以后卵巢癌的腹水治疗比较困难，如果依然采取化疗，腹水会得到有效控制。但通常需要用腹腔灌注药物，比如博来霉素、榄香烯，随着化疗药物的进展，血管生成抑制剂的靶向药物贝伐单抗，注射到胸腔或腹腔，是治疗和控制腹水比较好的药物。

诊断卵巢癌是比较复杂的过程，患者可能是通过体检超声，或肚子不舒服到妇科医生就诊后所发现，通常先做的是超声检查，发现异常包块后再进行肿瘤标记物检测，如果发现比正常人升高很多，可能怀疑有卵巢癌的可能性。真正进入可疑是卵巢癌的范畴后，需要做的检查，一方面因为可能是其他恶性肿瘤转移过来，所以要确认病理类型真的是卵巢癌，而确认需要靠病理诊断进行，如腹水细胞学的病理、肿瘤组织的穿刺病理、腹腔镜手术取得部分肿瘤组织送病理等。另外一方面，除了要确定是卵巢癌外，还应明确患者的肿瘤已经扩散到哪种程度。通常需要进行胸腹盆CT的全面检查，才能知道是否有其他部位的播散转移，或淋巴结转移。因此卵巢癌的检查并不涉及到首选是哪项，最初筛查通常靠超声和肿瘤标记物，之后确定检查是病理，而肿瘤的具体累及范围，便可能靠CT检查来判断。

卵巢癌转移途径有三大类，常见播散转移，通常播散到腹膜、肠、肝、脾、肾脏包膜表面。卵巢癌早期，只是有细胞或肿块，在腹膜表面转移后，多数没有症状，只有在晚期才会出现相应症状，晚期典型症状是刺激腹膜产生大量腹水引起的相应症状。腹膜形成大的包块后，会产生越来越多的腹水，腹水累积以后，早期肚子会越来越大，腰围越来越大，腹水进一步增加，会压迫肠道或影响肠道蠕动，会感觉吃不下东西，有时甚至出现恶心、呕吐，或排气不畅，类似肠梗阻的表现。当腹水进一步增多时，会向上顶着膈肌，在胸腔和腹腔之间的这层膜往上顶时，严重时会出现喘气费劲、体力不支，爬楼、走路、提东西明显体力不支，膈肌再被压迫时，甚至晚上睡觉会出现困难。

卵巢癌是妇科常见的三大恶性肿瘤之一，但预后最差，在2-3年70%的卵巢癌会复发。因为卵巢癌是静悄悄的肿瘤，会在肚子里慢慢长大，甚至扩散很多才会出现症状，所以70%的患者就医时已经是晚期，这部分患者复发率很高，因此导致卵巢癌整体的复发率在70%。如果是早期的卵巢癌，比如Ⅰ期或Ⅱ期卵巢癌，复发率会明显下降。卵巢癌Ⅰ期局限于卵巢，Ⅱ期局限于盆腔，患者5年内复发的概率，Ⅰ期是10%，Ⅱ期是百分之十几，不到20%。卵巢癌虽然总体复发率很高，但与发现的诊断期别有关，如果是早期发现，复发率只在10%-20%，患者如果5年内没有复发，此后复发率会明显下降。

卵巢癌Ⅱ期治愈率比较乐观，卵巢癌Ⅱ期是已经超出卵巢范畴，但局限于盆腔，可以累及到子宫、输卵管周围，也可以累及到盆腔腹膜，但不超过真骨盆范围，为相对局限的早期卵巢癌。任何一种恶性肿瘤，都是期别越早、越早开始治疗愈后越好，Ⅱ期卵巢癌患者5年生存率在70%以上。如果5年没有复发，之后再复发的概率很低，可以基本认为是治愈。如果5年内复发，经过治疗活到5年，也涵盖在5年生存率范围内。治愈就是5年内没有复发，之后复发率很低，但是对于普通的卵巢癌患者，5年生存率只有30%-40%，Ⅱ期的卵巢癌的治疗还非常乐观。