孙铁铮

大腿连接髋部的部分在人体叫髋部，髋部疼痛的原因很多： 1、最典型的是外伤，发生摔倒，有些老年人可能只是从沙发上坐起滑落到地上，就可能发生髋部骨折，髋部骨折有的发生在股骨颈部，有的发生在粗隆间。这是老年人骨质疏松骨折，出现疼痛同时伴有活动受限情况，不敢走、不敢动，这时候及时到医院做X线检查，排除骨折的发生情况； 2、其它疾病导致髋部疼痛，比如成年人髋关节骨性关节，原有髋关节发育不良、结构不合理，继发髋关节骨性关节炎，关节间隙变窄、软骨磨损、骨质增生也会导致除髋部疼痛以外，出现髋关节活动受限，尤其是盘腿、穿袜子、系鞋带外旋的时候引起髋部疼痛； 3、还有股骨头坏死，由于大量饮酒、激素导致股骨头缺血性改变，率先出现改变是股骨头出现塌陷外形的扁平，还没有累及到对侧髋关节的时候出现骨内压增高，导致髋部疼痛。累及对侧髋关节的时候，直接演变成髋关节骨性关节，在髋关节内旋或者外旋的时候，也就是盘腿、穿袜子的时候出现疼痛，走路由于负重直接压迫髋关节，出现相应的疼痛特点，但凡是累及到髋关节的病变，一定出现疼痛伴有髋关节功能受限； 4、当然引起髋部疼痛除这些原因以外，还有运动损伤，比如髋关节撞击症、盂唇损伤、圆韧带损伤，导致髋部区域疼痛，乃至于髋关节周围肌腱拉伤，做瑜伽的时候做过多拉伸的动作，出现髋关节周围区域疼痛。 所以，当出现区域疼痛，应进行相应对症治疗，如果不缓解需请专业医生进行专业查体，帮助鉴别。

髋关节置换术就是把晚期髋关节疾病，或者股骨颈骨折的病人，进入指征区以后，通过手术入路到髋关节，把毁损的股骨头截掉，截掉股骨这侧插股骨柄，髋关节这侧因为已经出现软骨磨损，用髋臼锉研磨出合适的大小形状，然后装入髋臼假体。髋臼假体里面要装衬垫，衬垫可以是聚乙烯，是高级塑料，有抗磨损的聚乙烯成分。也可以是陶瓷，在股骨侧对应装上股骨头，股骨头可以是陶瓷也可以是金属。 现在通过生物力学的研究发现，股骨头如果是陶瓷，跟对侧的聚乙烯搭配，或者跟对侧的陶瓷衬垫搭配，可以降低磨损性能，延长人工髋关节假体的使用寿命，所以现在的人工髋关节置换手术基本上都包括髋臼侧、股骨侧和股骨头三部件组成，这三部件组成以后构成整人工髋关节假体，帮助减轻原髋关节疾病疼痛、畸形情况，然后改善关节功能、提高生活质量。

半髋关节置换术就是平时的人工股骨头置换，这时候做的置换不包括髋臼。髋臼还是利用人体自身的髋臼，只不过在股骨这侧把股骨头去掉，随后插股骨柄，装大头跟自身的髋臼构成人体的半髋关节置换。跟人工全髋关节置换是一样的道理，半髋关节置换也要术后防止脱位的发生，所以根据手术入路不同，在早期的时候也要穿上矫形鞋控制下旋转的中立位，翻身的时候腿中间、膝盖中间要加上枕头，防止出现内收诱发前脱位。 术后早期大多数的髋关节炎，半髋置换适用于老年人尤其骨质疏松的病人，所以一般是采用骨水泥假体，所以术后早期就可以拄着步行架，下肢可以全负重进行站立训练。因为骨水泥假体可以达到很好的初期固定，所以不用担心假体和骨头之间长入问题，负重时间比人工全髋关节置换，主要是生物性假体的负重时间早得多，有利于老年人，迅速恢复行走的能力。

现在在医院里所采用的髋关节假体，都是很先进的生物相容性材料，所以抗磨损性能都有进一步改进，所以80%的患者假体可以用到15-20年，当然这是概率。根据术后采用的活动类型不一样，有人活动量大，相应抗磨损性能低，有时候活动量小，用的时间长。所以大约有20%的病人到15-20年左右进入翻修阶段，面临的就是人工关节假体需要取出或者更换一部分组件。 其实人工髋关节置换术后还有很重要的并发症，就是一定要预防感染的发生。感染的发生既包括近期感染也包括远期感染，一旦感染发生以后，髋关节不能用到15-20年，因为感染对于髋关节置换是灾难性，一旦医生确定感染发生，早期做关节清理，保住假体的安全。可是一旦保不住假体就需要把假体整体取出，达到有效控制感染。感染控制住以后，Ⅱ期把人工关节植入体内，发挥减轻疼痛、改善功能的作用。

人工髋关节置换作为假体置换，最忌讳或者最担心、最不愿意出现的就是感染，因为手术是把人工关节的假体植到体内，作为外物最怕的就是感染。细菌在假体表面形成一层膜样结构，导致平时应用抗感染，比如抗生素，作用不到膜里面的细菌，造成假体出现松动，关节腔里边炎性物质积聚很多的时候，体表形成窦道进一步影响髋关节功能，所以感染是医生最忌讳，患者也最不愿意出现的并发症。但是没有办法，发生率现在已经证实，全世界都在1-2%水平，无论哪一家医院都不可能把感染率降到1%以下。跟患者的体质密切相关，感染分为近期感染、远期感染，近期感染发生的时候在术后2年左右。医生根据感染情况、诊断及时性帮助做二次手术清理，保证假体安全。 哪怕更换一部分组件大部分还保留，如果这一部分的旷置手术失败，需要把假体取出，取出以后进行抗生素的骨水泥间隔垫控制，所谓旷置就是帮助控制感染灶，当感染灶控制好以后二期再把人工关节置换进入体内，发挥关节的基本功能，所以感染的控制、预防、治疗对于整个人工关节外科是难题，又是不得不处理的问题。

做人工髋关节置换术后，主要为减轻疼痛改善关节功能，所以生活自理过程中任何活动都可以进行，比如走路甚至爬山等旅游性活动。髋关节疾病的患者做关节置换术后，很多都出去旅游、爬山、游玩，都没有问题。 当然特别忌讳的活动是假体聚乙烯的衬垫有着一定的使用寿命，有一定的磨损，所以冲击性运动比如蹦跳运动不建议过多的做，容易加重聚乙烯衬垫磨损，甚至有些是陶瓷衬垫引起碎裂。如果发生这种情况可能需要再次手术更换衬垫，造成额外痛苦，所以，日常生活中的活动、生活自理性活动、轻度的运动性活动，或者髋关节没有负重的活动，比如游泳、蹬车都没有问题。

现在临床上所使用的人工髋关节假体的使用寿命很长，如果单纯靠磨损，80%以上可以用到15-20年，髋关节松动的原因， 1、是使用时间过长，抗磨损性能减低，中间的聚乙烯衬垫在磨损情况下产生很多碎屑，碎屑引起假体周围骨溶解引起松动，这是松动的一大原因； 2、可能是感染的因素，感染既包括近期感染也包括远期感染，有时临床上碰到病例，手术20年以后发生假体周围感染，怎么发生的。是指身体其它部位比如泌尿系感染、鼻窦炎、中耳炎或者肺炎，感染病灶细菌入血潜伏在髋关节假体周围，当机体抵抗力低的时候引起人工关节假体继发性远期感染，造成松动，所以人工关节置换术后，每一年都要进行相应的详细检查，监测磨损情况。当身体其它部位的感染病灶，有泌尿系感染或者做拔牙操作时，为防止可能存在感染病灶中的细菌入血，要预防性使用抗生素，目的就是为保证人工关节假体的安全。只要能用到20年以后，大部分人选择手术都是在60岁以后，基本上就有很多人，98%-99%的人一辈子做一次关节置换就可以，一旦诊断出松动，要根据感染性原因还是无菌性原因选择相应的治疗策略。

胳膊肘疼相应的我们既要查肘关节，又要查肩关节、颈椎，因为这些区域病变都会导致肘部不是特别舒服。 首先是肘关节，肘关节导致疼痛的因素，比如有肱骨外上髁炎，又叫网球肘，这个区域的疼痛往往我们在拿一个水壶的时候，一翻手腕时会出现疼痛，或提行李箱时会引起疼痛，它表现为肱骨外上髁区域的压痛。如果肱骨内上髁区域出现压痛时，叫高尔夫球肘，就是经常打高尔夫球的人容易出现这个区域的疼痛。因为它是肌腱的一个止点，肌腱止点有炎症时会出现疼痛。 此外，还要排查肘关节内部病变，比如尺骨鹰嘴出现软组织撞击或者骨质增生，肘关节过伸位疼痛。患者应避免出现过伸，这样肘关节长期处在屈肘位，继发屈肘挛缩、畸形以后再伸手伸不直，伴随肘关节功能受限。 除肘关节疾病以外，肩关节疾病也会串到肘关节区域，所以还要进行闭合动力环之类的相应关节检查。颈椎由于神经根受累，有相应神经根受累也会出现肘、前臂、上臂区域麻木、疼痛、酸痛等情况，所以专业的医生一定要根据肘关节疼痛症状，进行相邻关节乃至于脊柱查体，帮助明确肘关节疼痛原因，再针对的进行治疗。

讲解医师：孙铁铮  （主任医师）
就职单位：北京大学人民医院骨关节科
骨关节病实际上就骨关节炎，它是一种发病率最高的关节疾病。骨关节病跟退变有关系，在人群中的发病率是3%，在50岁或者60岁以上的人群的发病率就会达到70%左右，所以随着我国老龄化人口的增多，该病发病的人数会越来越多。骨关节病开始只是表现出关节轻微的疼痛、关节软骨的退变，有的时候会有滑膜的炎症以及软骨下骨的病变，最后都会走向关节的磨损、关节的变形，然后是功能受限、产生各种不同程度的畸形。