王华

讲解医师：王华  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科
现在好多耳鼻喉科就诊的家长带孩子跟医生会说，你看我们孩子嗓子里长一两个大包，张嘴一检查就看咽腔双侧有淋巴组织团块，它是球形的，扁桃体是位于儿童咽部的一个淋巴组织团块，如果扁桃体分一、二、三部肿大，扁桃体肥大的也会出现睡觉打呼噜，好多病因还是跟孩子的反复感染有关系，有一部分孩子也是生理性肥大，如果孩子侧后位睡眠打呼噜基本上没有减轻，这种扁桃体肥大可以先观察到青春期，扁桃体是可以萎缩的，如果扁桃体肥大合并有慢性扁桃体炎，扁桃体化脓反复发作，就需要去专科医院检查，让医生给孩子决定是采取手术治疗还是观察等待。

慢性淋巴瘤白血病在在医学上并没有名称，慢性淋巴瘤白血病可能是慢性淋巴细胞白血病。慢性淋巴细胞白血病是一种造血系统肿瘤性疾病，治疗与不治疗可能要看患者的具体分期，还有特殊染色体或者基因改变综合判断。所以这种患者确诊时一定完善检查，比如明确分期，明确骨髓有无特殊染色体，基因有没有TP53的突变或者IgVH的突变，再看符不符合治疗标准。有些患者确诊后需要观察和等待，定期随访观察。如果有治疗指征，可以按照治疗方案选择，并结合患者的情况考虑。 年轻患者可以选择免疫抑制剂，氟达拉滨即苯达莫司汀，这种嘌呤类似物联合化疗、利妥昔单抗靶向治疗、BTK抑制剂。但是需要结合患者年龄、经济承受能力给患者选择治疗方案。另外，慢性淋巴细胞白血病可能会出现合并溶血性贫血或者免疫性血小板减少症，患者可能要提前用糖皮质激素治疗并发症。这些患者可能免疫力要低下，要注意预防感染发生，增强抵抗力，甚至需要输注免疫球蛋白支持治疗。

确诊溶血性贫血首先要有临床表现，根据患者的主诉和查体收集临床症状、体征，再加上实验室检查可以确诊疾病。具体如下： 1、溶血表现，如黄疸、皮肤巩膜黄染、小便颜色深，有些患者甚至呈茶色尿或酱油色尿。另外会有贫血表现，即缺氧表现，如头晕、乏力、心慌、活动气喘吁吁、嗜睡； 2、对于出现上述临床表现，高度怀疑溶血性贫血的患者要做实验室检查，如血常规，表现为血红蛋白下降、网织红细胞比值升高，还有红细胞破坏的证据，如游离血红蛋白增高、触珠蛋白降低，因为胆红素超过肝脏代偿能力，所以会出现间接胆红素增高。由于发病机制不同，自身免疫性溶血性贫血还会出现抗人球蛋白试验阳性。 3、最后再找导致溶血的原因，可以对患者做溶血性贫血的判断，有些患者可能需要做骨髓穿刺检查，骨髓会出现红系增生性贫血的表现。

巨幼细胞性贫血是缺乏叶酸或者维生素B12引起，治疗相对较简单，口服叶酸、维生素B12即可。有些患者两者都缺乏，有些患者单独缺一种，最好查缺乏叶酸还是维生素B12，如果不知道最好两个一起补，如果知道缺乏叶酸或者维生素B12，可以单独补充叶酸或者维生素B12。因为在不知道的情况下，如果缺乏维生素B12，而单独补叶酸反而会加重患者的临床表现，比如神经损害的表现会进一步加重，导致下肢疼痛进一步加重，所以一般情况下两种药同时补充，会避免神经损害加重。 另外，如果缺乏叶酸也可以补维生素B12，因为补充造血原料以后血红蛋白上升、利用造血原料也多，造血合成会比正常速度快，所以两药可以同时补充。纠正患者的不良饮食习惯，比如偏食、挑食、饭菜烹调的习惯。酗酒的患者建议把酒逐渐戒掉，有胃肠道疾病的人及时处理胃肠道疾病。

膀胱癌晚期扩散快慢因人而异。晚期膀胱癌如果未发生转移，采用以手术为主的综合治疗有希望治愈，但如果发生转移目前无法治愈。转移性膀胱癌通常采用化疗和免疫治疗，但没办法除根。扩散快慢主要取决于两个因素： 1、癌细胞特性：临床会对癌细胞进行病理分级，包括高级别、低级别肿瘤，一般高级别癌细胞转移较快，低级别癌细胞转移较慢； 2、治疗效果：部分患者药物治疗效果较好，治疗以后转移病灶消失，癌细胞发生转移概率也会降低。但是部分患者对化疗药物包括免疫药物治疗效果不敏感，在治疗过程中新肿瘤不断发出，转移较快。没有发生转移的患者，术后也需进行药物治疗，即术后辅助治疗。部分患者在术后辅助治疗后，定期检查发现没有发生转移，治疗效果较好，癌细胞转移较慢。如果术后用药治疗过程中，包括免疫药物和化疗药物，发现新转移病灶，即提示肿瘤转移发生较快。

膀胱癌全切干净有一定转移发生率。膀胱全切时，男性要切除膀胱、前列腺、精囊腺，女性要切除膀胱、子宫，甚至阴道前壁，目的是希望能切除彻底，把一些微型转移病灶切除。但即使通过广泛切除后，仍有一部分患者膀胱癌会发生转移，是因为患者在手术时癌细胞已经发生转移，转移部位已经超出切除范围，所以在术后定期检查中，转移病灶逐渐增大被影像学检查包括CT、磁共振发现。 一般来说膀胱癌转移主要方式是淋巴结转移，癌细胞通常在膀胱壁内、淋巴管内，通过淋巴管转移到膀胱外部淋巴结、淋巴管，然后逐渐向远处转移。所以做膀胱全切手术时，除切除附件脏器外，还需进行两侧盆腔淋巴结清扫手术，希望能够将一些已经转移到淋巴管的癌细胞彻底切除。但如果进行两侧盆腔淋巴结清扫手术时，癌细胞已经超出切除范围，术后仍会发生转移。

膀胱癌尿潴留需要插尿管并且留置尿管。不论是何种原因引起尿潴留，均需插尿管来解决患者尿潴留问题，然后进一步分析尿潴原因。 膀胱癌引起尿潴留是肿瘤进入到尿道内口，肿瘤存在蒂是指肿瘤基底部较细，肿瘤随着小便冲刷堵塞到尿道内口，引起排尿困难，甚至尿潴留。膀胱癌尿潴留，首先需插尿管留置导尿解决排尿问题，然后再进行检查，包括一些无创检查，如B超检查膀胱、前列腺到底有无问题。如果做B超发现膀胱有肿瘤，即进行CT检查进行大体临床分期，检查肿瘤有没有侵犯到膀胱外部，甚至有没有周围淋巴结或远处脏器转移，提早给患者确定治疗方法。除此以外，膀胱肿瘤还必须要做膀胱镜检查，做膀胱镜时需要将患者尿管拔除，做完膀胱镜后再留置尿管，然后根据肿瘤特征来进行相应肿瘤治疗。

膀胱癌晚期转移时间大概在1年。膀胱癌转移主要取决于以下因素，肿瘤侵犯深度和细胞分级。一般肌层浸润性膀胱癌会发生转移，即T2、T3、T4期肿瘤容易发生转移，相对于T2期、T3期，T4期最容易发生转移，其次是T3期，T2期。高级别癌细胞比低级别容易发生转移。 膀胱癌转移治疗是全身药物治疗，以化疗和免疫治疗为主。膀胱癌发生转移或在术后发生转移，不适合做手术，需要进行化疗和免疫治疗。膀胱癌经过免疫、化疗治疗以后，患者平均生存时间大概只有1年半。若治疗效果好生存时间会延长到2-3年，效果不佳可能只有1年甚至半年生存时间，肿瘤进展可危及患者生命。膀胱癌发生转移是膀胱癌治疗过程中一个非常重要问题，所以患者术后需定期监测、检查。如果早期发现转移，淋巴结局限于盆腔，手术治疗可以根治，如果转移范围比较广则无法治愈。

目前做前列腺癌手术风险并不大，但以前做前列腺癌手术风险比较大。以前做前列腺癌手术主要风险是术中大出血，特别在80年代以前前列腺癌术后发生大出血比例非常高，因此那时医生对前列腺癌手术较谨慎，甚至不敢做前列腺癌手术，所以也没有广泛开展前列腺癌手术。 80年代后期，由于医生和解剖学专家共同探讨发现前列腺解剖结构，明确前列腺术后出血主要部位，80年代后期才逐渐开展前列腺癌手术。目前前列腺癌手术开展较广泛，包括县级医院医生都可以进行，因为大出血问题得到解决，所以基本上手术出血情况较少。其它风险是前列腺手术过程中可能会伤到邻近脏器，主要是直肠。早期前列腺癌手术伤到直肠风险比较小，但是如果局部晚期肿瘤侵犯到直肠，手术时可能会伤到直肠出现肠瘘，出现肠瘘后患者会出现较多并发症。肠瘘治疗花费也较高，患者需忍受较多痛苦，恢复时间也比较长。但是总体来说目前前列腺癌治疗风险不大。

尿血是膀胱癌几期无法确定，因为膀胱癌各期都会出现尿血。尿血是因为膀胱肿瘤在生长过程中出现坏死、血管破裂出血而导致，而且只要肿瘤一直存在，尿血就不会停止。多数膀胱肿瘤患者是因为小便出血前来就诊，早期膀胱癌会出现小便出血，因此不能通过尿血来判断膀胱癌属于早期还是晚期。 但是如果发生尿血要及时到医院检查，如果是膀胱肿瘤需要进一步检查肿瘤属于早期、中期、晚期，来制定相应治疗方案。膀胱癌早期出现尿血，进行手术切除可使肿瘤治愈。如果治疗以后肿瘤复发出现尿血，也有严重和不严重情况。部分膀胱肿瘤复发，甚至发生远处转移较严重。尿血在膀胱癌各期都会出现，所以不能根据尿血来判断膀胱肿瘤处于哪一期。膀胱癌出现尿血需及时治疗，早期手术治疗可解决尿血问题。晚期膀胱癌尿血无法手术，只能用化疗办法，利用血管栓塞进行止血治疗。