谭星宇

讲解医师：谭星宇  （副主任医师）
就职单位：北京大学人民医院呼吸与危重症医学科
慢阻肺急性加重期的治疗，跟稳定期的治疗目标是不一样的。急性期的治疗，主要目的就是要减少它的病死率。COPD病人，一般是在上感之后容易急性加重，但是也有少数的有其它原因，比如说气候的变化，肺栓塞或者是气胸，也会导致COPD急性发作。咳嗽、咳痰、气短，这三个症状，比平时明显的加重，有时候还需要药物的调整。急性加重，我们一般是分成两种情况，一个是有些人在门诊治疗就行了，还有一些需要住院。住院的里面我们要根据他的病情分成两类，住普通病房，还有住监护，最后其实根本的治疗方案都是一样的。第一个，是要吸氧；第二个，就是支气管扩张剂；第三个，就是抗生素。我们现在认为这三种治疗都是必不可少的，而不是说一旦COPD急性发作，使用抗生素就行了。第一个，吸氧，一般来说，就不管他是哪种程度，目标其实都一样，就是让氧分压在90%左右，一般是在88%-92%左右的样子，太高的话也不好，太低也不好。有些病人的肺功能比较差，所以可能普通的吸氧达不到，就是平时吸氧管达不到，我们有时候还会用机器，像面罩吸氧，或者储氧面罩吸氧，就是戴着面罩那种，这叫无创的。有些时候还需要一个呼吸机，如果呼吸机帮助他的呼吸，这个有时候就会需要无创呼吸机，或者有创呼吸机，就是我们常规说的插管，需要来保证他的氧分压达到我们需要的。如果需要呼吸机甚至插管，那这个病人肯定是住我们的监护病房进行治疗。第二个，叫支气管扩张剂，因为急性发作，不管是什么原因，一般来说都会有气短加重的情况，或者是感染，也会痰液增加，然后支气管收缩有狭窄的情况，所以我们要扩张支气管，通畅呼吸道，让二氧化碳更容易排出来，氧也容易吸进去。用药有β激动剂，有胆碱抑制剂，还有激素。用药的途径是跟他严重程度不同有关系。比如说轻的可以口服，重的可以雾化，再严重可以静脉点滴。茶碱也可以扩张支气管，所以也有口服和静脉两种制剂，但它就不能雾化了，它的作用其实都是扩张支气管、通畅呼吸道。第三个，就是抗生素了，抗生素大家很熟，一般COPD急性发作，会要求输入消炎药，这个我们其实得区分，因为现在认为虽然在COPD急性发作当中，大概感染占80%左右，但是也有一些其它原因，比如说他是气胸或者是肺栓塞，或者是心衰。其它原因引起的COPD急性发作，如果没有感染，其实不用抗生素治疗。尤其COPD是个慢性炎症，肯定有炎症，炎症其实还分很多种。感染，我们都还有治细菌的，病毒的，还是支原体感染，还有少见的真菌感染或其它感染。所以抗生素，肯定得根据病人的实际情况，有时候会做痰培养，或者做相关血的一些抗体检测，就是尽量去帮助我们确定它是哪种微生物感染之后，再给于相应的治疗。

采用电子烟戒烟效果不理想，它不能帮助你戒烟，还有可能增加上瘾性。因为电子烟的成分也是尼古丁，和普通香烟相比除含有香料之外不含其他致癌物质，电子烟吸入肺里面尼古丁的比例和含量会比普通香烟高，只是吸电子烟得肺癌的几率有可能会下降。

盐酸氨溴索主要是止咳祛痰作用，祛痰作用更强，通过输液静脉使用比口服效果更好，但也有人痰特别黏或引起支气管阻塞或引起气短加重、肺不张，可在雾化里面加用药物，让患者直接吸到支气管里面，促进痰液排出。 如鼻腔炎症或中耳炎、上呼道感染和下呼吸道感染，痰黏时都会使用盐酸氨溴索进行治疗。尤其像支气管扩张，慢性炎症会使用药物促进痰液引流，促进感染吸收。

半夜2点左右是一天当中肺功能最差时，更容易出现呼吸衰竭或出现气短症状。夜间阵发性呼吸困难最常见的疾病是呼吸道疾病、心血管疾病、呼吸道疾病。具体如下： 1、睡眠呼吸暂停综合征：睡着后呼吸出现暂停，有时没有暂停也会出现低通气，导致低氧状态； 2、心脏疾病：心血管疾病，如高血压、冠心病，等影响心功能，导致心功能下降，在夜间平卧时出现呼吸困难，严重时会导致憋醒，需要坐起来才能好转。由于夜间静脉回流增高，所以导致这种症状容易出现； 3、糖尿病、甲亢。 如出现夜间阵发性呼吸困难，需到心内科辅助检查，做出诊断。

呼吸衰竭最突出的表现是缺氧，正常人动脉血里面的氧分压应该在90mmHg以上，氧饱和度在97%左右，一般如果动脉血氧分压低于60mmHg，氧饱和度低于90%，才诊断呼吸衰竭。此时无充足氧气保证人体活动，可能出现气短，活动耐力影响明显。大脑平时耗氧很多，所以这时会嗜睡、头晕、头疼，出现神经系统症状，可能被误认为是脑梗或一过性缺血缺氧。 耗氧最多的器官还有心脏，会出现心悸，觉得心跳特别快、心慌、胸闷，类似心绞痛的症状；有人表现为消化系统症状，因为消化时需要耗氧，所以会出现不想吃东西、纳差，如果一次吃的食物比较多，会觉得饱胀难受，进食较少。有些人会出现眼球发红或巩膜水肿，有时也会出现双下肢水肿。

慢性支气管炎一辈子不会治愈，能够治愈的疾病都是急性病。连续2年，每年咳嗽、咳痰3个月以上，除外其它原因引起的疾病，才叫慢性支气管炎，绝大多数是吸烟引起，少部分也可能是反复发作的急性支气管炎引起。 一般在稳定期不需要治疗，但如果处于急性期得按照急性支气管炎进行相应治疗，主要目标是减少急性发作，所以需要锻炼身体。即便没有症状属于稳定期，也不是治愈。

西医中只要定义为慢性，说明该病不能治愈，只有急性病才可以治愈。西医最常见能治愈的疾病，比如急性肺炎，一旦转为慢性肺炎或机化性肺炎不能治愈。像高血压等慢性病需要终生服药。如诊断为慢性支气管炎，肯定不能治愈，该病一般连续2年每年咳嗽3个月以上，胸片经常出现双肺纹理增重等结构性改变，才可诊断为慢性支气管炎，用抗生素治疗效果不好。如果是急性支气管炎，一般抗生素治疗1周绝大多数都能治愈。 现在治疗主要是减少慢性支气管炎急性发作，使患者能正常生活。治疗第一点是戒烟，慢支病人大部分都是吸烟引起，继续抽烟会加重病情，易导致感染急性发作。如急性发作，建议使用抗生素进行治疗，平时建议锻炼身体。对于呼吸类疾病，锻炼一般为慢跑和游泳，老年人爬山、爬楼梯对膝关节不好，不建议这种锻炼方式。平时不建议用药，要是咳嗽、咳痰较多，给予对症治疗即可。

肺纤维化病因较多，需根据病因进行治疗，具体如下： 1、最常见的病因是感染引起的肺纤维化，需要抗炎治疗； 2、各种风湿病，比如类风湿关节炎、红斑狼疮、干燥综合征等均会引起肺纤维化。肺纤维化只是继发的表现，需治疗的是原发疾病即风湿性疾病。如果风湿病的病情得到控制，肺纤维化就可以减轻； 3、尘肺、矽肺，或者吸入有害气体也可以引起肺纤维化，但是比较少见。部分药物比如应用化疗药物的不良反应是肺纤维化，比如放射性肺炎，停药之后可能不能完全恢复，只能对症治疗； 4、少部分特发性的肺间质纤维化，需要用乙酰半胱氨酸或者吡非尼酮、尼达尼布治疗，少部分可能用阿奇霉素治疗有效。

右肺纤维灶只是放射科医生描述语言，一般描述右肺有纤维组织增生，有索条影，多半是以前患有结核表现。部分早期间质性肺炎可能也表现成类似症状，需做CT进一步鉴别，或跟以前胸片或CT鉴别。 如果比以前症状加重，需考虑有无间质性肺炎。抵抗力低时，肺结核还会复发。如结核没有活动不建议治疗，除非抵抗力低出现结核活动才需进一步抗结核治疗。陈旧性肺结核没有传染性，不必过于担心。

肺部感染的治疗其实较简单，首先用抗生素进行治疗，如果选择的抗生素不对，可能治疗效果也不好。一般先根据血项和片子情况，比如考虑是大叶性肺炎，首先选用青霉素或头孢类药物进行治疗。 如果考虑支原体或军团菌感染，可能先选用大环内酯类或喹诺酮类药物进行治疗，一般建议第一次先治疗3天，如果3天后病情好转，需抗生素治疗2周，最后复查是否吸收。如果3天后症状没有减轻甚至加重，可能需检查肺炎致病菌或有无合并其它疾病，导致治疗效果不好。可做痰涂片或痰培养观察有无培养出细菌、病毒、真菌，还可以做药敏，根据培养的致病微生物的敏感性给予相应治疗。