窦丽萍

通过实验室检查发现，老年人出现心肌酶高一定要引起足够认识。因为心肌酶没有特异性，可以存在于心肌，也可以存在于肌肉、其它组织中。如果心肌酶高来源于心脏疾病，常见于心肌梗死、心衰、心肌炎，即心肌真正损伤使心肌酶释放到血液里，检验时心肌酶才会升高。当老年人心肌酶高时，要进一步查心血管相关指标，如心电图、冠脉造影或者其它检查。 其它导致心肌酶高的疾病相对较少，部分人见于肾功能不全、急性脑血管意外、肿瘤。对于肌酶轻度异常，需要查找病因，给予适当干预，可以得到解决。往往心脏病患者心肌酶高有动态演变过程，心肌酶高不是心肌特异性指标，周围肌肉损伤时心肌酶也会增高，这种往往有明确诱因，如过度肌肉活动使肌肉消耗，可导致心肌酶暂时升高。

临床上通过心电图评估发现心肌缺血改变，要结合血管检查明确病因。心电图发现缺血改变时，要进一步看供应心脏血管是否有狭窄。若有真正的供血不足，则需结合起来共同诊断心肌缺血改变。对真正缺血改变的患者，要从动脉粥样硬化、血管狭窄入手，控制动脉粥样硬化，如服他汀类药物，改善缺血可以吃扩血管药，如硝酸酯类药。严重狭窄者可以考虑冠脉介入手术，以改善供血、供氧状态，使缺血改变。还可以服用β受体阻断剂减慢心率，降低交感神经兴奋使心肌供血增加。 心电图上单纯ST-T改变，通过鉴别发现没有真正心肌缺血，只是ST-T改变，这时要进一步查找有无微血管病变、交感神经过度紧张导致ST-T改变，或者高血压使心肌肥大，从而继发ST-T改变，均需要鉴别。

在临床上心绞痛分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛，稳定型心绞痛是生活、活动情况下发生的规律疼痛，一般持续1-3分钟，通过休息能够得到缓解。不稳定型心绞痛诱因不明确、不稳定，疼痛性质相对更剧烈，疼痛时间更长，可以延长到5-15分钟，甚至可达到20分钟。 不稳定型心绞痛提示冠脉病变不稳定，要给予重视并及时干预。如果不及时干预，可能成为急性心肌梗死，预后截然不同。稳定型心绞痛的疼痛往往是1-2分钟或者2-3分钟，不稳定型心绞痛疼痛时间较长。如果疼痛15-20分钟，一定要怀疑不稳定型心绞痛，甚至急性心肌梗死，此时要及时休息。若备有急救药物，要给予干预且避免各种负荷增加，并及时到医院就诊，避免导致心肌梗死，错过有效治疗时机。

如果患者临床症状缓解算治愈，解除胸闷、胸痛症状，则中医能够治愈冠心病，但往往治愈是指冠脉狭窄完全逆转，在临床上难以实现。 对于微血管病变，中医有很好的疗效，能够使血管功能失调得到恢复。中医讲究治病求本，抓住疾病本质，从本质入手，调节气血阴阳平衡，主要针对冠脉狭窄、血液瘀滞状态、血管滞涩不通进行调整，通过调节使血脉通畅、胸闷胸痛症状消失，改善体质，能使生活质量进一步提高。虽然中医中药有一定优势，但是一定要相信现代医学，不能放弃西医西药，要同时兼顾，一定要持续服用冠心病的抗动脉粥样硬化的基础用药。

血压脉压差大的原因常见如下： 1、主动脉瓣关闭不全，正常情况下心脏射血后主动脉瓣应关闭，若此时主动脉瓣没有完全关闭，有大量血液反流到心脏，会使血管里的容量不足，导致脉压差大，主动脉瓣关闭不全是典型脉压差大的病因； 2、老年人常见动脉硬化、动脉粥样硬化，是因为收缩压增高导致脉压差增大； 3、甲亢、贫血、先心病、风心病、高心病等，都可以使脉压差增大。 针对大多数人的脉压差增大，属于单纯收缩压增高，舒张压正常或偏低。要注重找动脉硬化、动脉粥样硬化的病因，如血脂高、肥胖、吃盐过重，找可调节因素控制动脉硬化、动脉粥样硬化进展，再找到使心脏负荷增大的病因，使脉压增大能够真正得到解决。

要明确心跳过快是生理现象还是病理状态，心跳过快同时伴有失眠，若存在精神紧张、焦虑、抑郁、情绪不良状态，多属于生理现象。针对上述情况，要解除自身心理因素，使心跳平稳、睡眠安定，可以给予疏肝解郁、安神治疗，虚弱女性者可以给益气养血药物，调理心跳和睡眠。 如果是器质性问题，即真正有心律失常、心脏疾病导致心跳过快，因为心跳过快又进一步导致失眠，一定要给予干预，系统查找病因以后针对心律失常治疗。同时给予小剂量安眠药，改善睡眠后能使心率平稳。因此，要先至医院就诊，区分是生理状态还是病理状态。

冠状动脉支架植入术后要求患者定期回医院复查，首先需了解冠脉支架植入后心肌供血恢复情况，以及有没有胸闷、胸痛症状，从临床表现上进行复查。再就是要求做冠脉造影复查，即重新在冠状动脉上做造影，了解支架术后有无再狭窄、残余病变，其它冠脉病变进展如何，属于必查项。 临床上要进一步了解危险因素的控制情况，包括血脂、血糖、血压、睡眠、生活方式，如烟酒等，部分人缺少运动，通过危险因素询问排查，可以帮助减少再狭窄风险。还要进行药物安全性评估，如需要长期吃抗血小板药物、他汀药物，要复查血常规、肝肾功能，了解用药安全性，判断是否能够继续服用以上药物。如常用控制心率的β受体阻断剂，要评估心率有没有过慢以及β阻滞剂的相关副作用。

猝死是指自然发生出乎意料的突然死亡，从猝死病因来讲，心脏病导致的猝死病因最多。对于心脏病导致的猝死，一半以上是冠心病、急性心肌梗死引发，大多发生在冬季。不一定是年老者，可以是年龄不大者，平时不知道自己有没有心脏异常、血管异常，即平时对自身基础病变没有得到足够干预，突然心肌梗死，随后发生急性恶性心律失常，最终可导致猝死。 其它猝死病因有心血管疾病、先天疾病、基因异常、特殊心律失常，在运动、激动或其他诱因情况下引发恶性心律失常，从而导致猝死。在年轻人中，尤其剧烈运动需要体检，甚至做运动负荷试验，发现有没有恶性心律失常的可能性，可以防止发生猝死。

感染性心包积液治疗要明确心包积液性质，病因是感染、结核还是外伤后遗留的心包积液。临床上较常见的是慢性心衰心包积液，需要针对病因治疗。 对于感染性心包积液，一定要进行清热解毒，之后辅以利水治疗。对于心衰心包积液，主要通过强心利水治疗，减轻心包积液，可采取温阳利水法和泻水逐饮法。心衰可以出现水肿、全身多浆膜腔积液，在心包里可见到中等量心包积液，需根据病情轻重缓急治疗。较缓和的心包积液用温阳利水法，有大量心包积液、呼吸困难较明显者，可用比较峻猛的泻水逐饮法，常选方剂五苓散、苓桂术甘汤、真武汤温阳利水，利水同时怕伤阴，注意辅以养阴药，如白芍。 泻水逐饮法用于水肿较严重时，急则治标，往往用己椒苈黄丸、葶苈大枣泻肺汤，葶苈子用量可稍大。还有其它泻水逐饮法，一定要注意固护正气，因为心衰病人不能用过于峻猛的药。外伤后遗留的心包积液、肿瘤心包积液较少见，要酌情局部处理。

神经衰弱心悸属于自我感觉症状，在医院往往没有阳性发现，做心电图、心脏彩超没有发现明显异常，通过调理一般能够得到很好的改善。另外，也可能伴有器质性问题，有心血管危险因素，需要干预神经衰弱症状，同时干预各种危险因素。 针对神经衰弱，中医把此种情况叫郁症，往往是因为情志失调导致身体气血阴阳失调。在古代分五郁汤、六郁汤，以气滞为主，兼有血瘀、痰浊、食积等，根据个体情况给予调理。肝气郁结可给予疏肝解郁治疗，气郁化火者给予清肝泻火，血行瘀滞可给予活血化瘀处理，痰气郁结给予行气开郁的同时加以化痰散结，稳定心神，心神稳定后睡眠恢复，往往神经衰弱心悸症状能得到改善。