曾艳丽

破伤风没有口服药，目前对破伤风认识是防重于治。破伤风可以预防，预防措施包括注射破伤风类毒素主动免疫，要正确处理伤口及在伤后采用被动免疫预防发病。预防措施主要如下：1、主动免疫：注射破伤风类毒素作为抗原，使人体产生抗体，以达到免疫目的。采用类毒素基础免疫通常需要注射三针，首次是在皮下注射0.5ml，间隔4-8周再注射0.5ml，第二针后6-12个月再注射第三针，仍然是0.5ml。三次注射称之为基础注射，可获得较为稳定的免疫力。以后每隔5-7年，皮下注射类毒素0.5ml可作为强化注射，保持足够免疫力。免疫力在首次注射后10天内产生，30天后可达到有效保护抗体浓度。有基础免疫力伤员受伤后不需注射破伤风抗毒素，只要皮下注射类毒素0.5ml即可，能够获得足够免疫力；2、被动免疫：主要适用于未接受或未完成全程主动免疫的注射患者，且伤口污染、清创不当以及严重开放性损伤患者也适合此法。破伤风抗毒素是最常用被动免疫抑制剂，常用剂量是1500U进行肌注，伤口污染重或受伤超过12个小时的患者剂量应该加倍，有效作用维持10天左右，注射前应做过敏试验，TAT皮试过敏患者可以采用脱敏方法进行注射。

破伤风常是与创伤相关联的特异性感染，各种类型和大小的创伤均可能受到污染。特别是开放性骨折、含铁锈的伤口，以及小而深的刺伤、火器伤，更易受到破伤风梭菌的污染，小儿患者以手脚刺伤多见。若以泥土、香灰、柴灰等土方法敷伤口，更易致病。破伤风还可能发生于不洁条件下分娩的产妇、新生儿，以及非正规的人工流产术后，还有中耳炎、压疮、拔牙、宫内放环等。吸毒人员使用不洁注射器静脉注射毒品，也可导致患有破伤风。破伤风是由破伤风梭菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖并产生毒素，从而引起以肌痉挛为主要表现的特异性感染。病菌主要侵袭神经系统中的运动神经元，因此患者以牙关紧闭、阵发性痉挛、强直性痉挛为临床特点，主要波及的肌群有咬肌、背肌、四肢肌等。

患者感染破伤风后潜伏期从3-21天不等，大多数病例发生在14天内，主要症状包括下颌痉挛或者无法张口，通常在背部、腹部、四肢发生肌肉痉挛，突如其来的噪音通常会引发突然的疼痛性肌肉痉挛、吞咽困难、惊厥、头疼、发烧、出汗、血压变化，或者心率加快。新生儿发生破伤风前，通常伴有新生儿无法吸吮或者进食母乳，以及哭闹过度。破伤风需要根据临床特征进行诊断，无需进行实验室确认。世界卫生组织对新生儿破伤风的定义，包括是新生儿发生的一种疾病，该新生儿在生命头2天，具有正常吸吮和啼哭能力，但在生命第3-28天丧失这种能力，变得僵硬或者开始痉挛。世界卫生组织关于非新生儿破伤风的定义，至少需要有以下迹象，如持续面部肌肉痉挛，其中部分患者出现似咧嘴笑，或者是疼痛性肌肉收缩，虽然此定义需要有伤口或者创伤史。但是部分患者无法回忆具体的伤口或者创伤，也可能出现破伤风。

临床中脓胸通常由于合并厌氧菌混合性细菌感染导致，常见致病菌包括肺炎链球菌、链球菌属、肺炎球菌等，厌氧菌主要包括消化链球菌、普氏菌和产黑色素拟杆菌等。此外金黄色葡萄球菌也是引起急性脓胸的常见致病菌，尤其是耐药性金黄色葡萄球菌，近年来有上升趋势。脓胸是指胸腔液因明显的细菌感染而化脓，或在革兰染色中检出细菌，主要是由于肺部感染，如肺炎、肺结核等疾病蔓延至胸腔所致。脓胸好发在患有肺部感染及患有基础性疾病的人群中，如糖尿病、慢阻肺或肿瘤患者，如果感染控制不佳，则易出现脓胸。脓胸出现后需要经验性使用抗生素治疗，并及时进行痰培养、血培养等，如果脓胸引流后有引流液培养，则培养的结果与药敏试验，对临床应用抗生素有指导作用，可根据药敏结果可选择适当的抗生素进行治疗。此外，脓胸引流也比较重要，如果形成脓腔未及时引流，仅使用抗生素治疗，可能治疗效果不佳。

猩红热最重要的症状就是皮疹，多在起病后1-2天出现，偶尔也有5天后才出现皮疹。皮疹最先出现的部位是耳后、颈部、上胸部，1天内即可蔓延至胸、背、上肢，最后蔓延到下肢，少数患者经过数天后才蔓延至全身。猩红热是A族溶血性链球菌感染引起的急性呼吸道传染病，主要临床特征是发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹，疹退后会出现明显脱屑。少数患者患病后，由于变态反应会出现心、肾和关节的损害。猩红热一年四季均可发病，但冬季和春季发病较多。一般猩红热患者和带菌者主要是通过空气中的飞沫进行传播，也可经由皮肤伤口和产道传播导致感染。猩红热病毒人群普遍易感，但儿童多发，以5-15岁的儿童居多。

小三阳，即乙肝小三阳，常见传播途径如下：1、母婴传播：母婴传播是我国乙型病毒性肝炎常见的传播途径，亦为乙型病毒性肝炎表面抗原家族聚集性的起因。当孕妇的乙型病毒性肝炎病毒定量是阳性时，造成围产期感染较常见。如果不进行母婴阻断，婴儿表面抗原的携带率可以高达30%-40%，但目前进行母婴阻断，成功率可以高达95%以上；2、血液传播：血液和血制品的传播，这种途径是医源性感染的常见原因，如注射针头、手术器械，尤其是输血以及血制品可以使乙肝病毒侵入到人体；3、性传播：通过性器官接触传播。乙肝不会通过饮食传染，日常生活中与乙型病毒性肝炎病毒携带者接触，不会造成乙肝感染，如拥抱、打喷嚏、咳嗽、食物、饮水或者共用餐具等。

乙型病毒性肝炎患者不能仅凭检查结果是大三阳或小三阳，判断病情是否严重，因为大三阳和小三阳与病情的严重程度间，通常没有直接关系。大三阳和小三阳的差别在于乙肝e抗原是阳性，还是阴性，即乙肝e抗原阳性是大三阳，乙肝e抗原阴性是小三阳。乙肝e抗原是乙型肝炎病毒复制的指标，一旦发生大三阳向小三阳的转换，说明患者进入相对稳定的状态，病情亦较平和。研究发现在机体免疫系统与病毒斗争的过程中，当免疫系统占上风时，乙型肝炎病毒就会被清除，从而发生大三阳转小三阳，临床称为乙肝e抗原的血清学转换，此时患者发生肝硬化和肝癌的比例较小。若为小三阳，患者肝功能正常的情况下，病情亦相对稳定，肝炎复发的几率降低。但小三阳不一定比大三阳好，肝癌发生率不一定低。若患者检查结果是小三阳，同时病毒定量较高，肝功能出现异常，患者亦需给予及时治疗，否则病情仍会进展到肝硬化或肝癌。因此乙型肝炎患者，不能仅凭是大三阳，还是小三阳，判断病情的好坏，而是应到医院咨询专科医生，从而判断病情的阶段。

乙肝小三阳指乙肝5项中1、4、5项阳性，即乙肝表面抗原、E抗体和核心抗体阳性。乙肝小三阳通常代表机体处于免疫控制期，测病毒定量时，HBV-DNA定量通常为阴性或低水平复制。较多人认为乙肝小三阳症状较轻，较大三阳轻，其实不然，虽然大三阳病毒定量较高，但只要肝功能正常，即为携带者，如果疾病无进展，可无需治疗。乙肝小三阳为最常见的乙肝病毒感染类型之一，由于乙肝目前没有办法彻底治愈，而长期乙肝病毒感染可能造成疾病进展，可能导致肝硬化和肝癌发生。乙肝病毒感染者无论是大三阳或小三阳，均要重视相关疾病随访，不能因大三阳病毒呈阳性而认为病情较重，因小三阳病毒呈阴性而认为疾病没有异常，从而不需处理。应定期随访，出现病情变化时及时给予抗病毒治疗，阻止和延缓疾病进展，防止肝硬化和肝癌发生。

讲解医师：曾艳丽  （主任医师）
就职单位：河南省人民医院感染性疾病科
肝硬化分为代偿期和失代偿期，失代偿期肝硬化的诊断不难，但是肝硬化的早期诊断较为困难，肝硬化通常根据以下分期进行诊断：\n1、代偿期肝硬化：一般需要参考慢性肝炎的病史，以及临床症状，比如有典型的蜘蛛痣、肝掌时，应该高度怀疑肝硬化，肝脏质地比较硬、不光滑，或者脾大、质地硬，而没有其他原因可以解释时，是诊断早期肝硬化的依据。早期肝硬化的患者肝功能可能正常，所以不能单凭肝功能正常而排除肝硬化，必要的时候需要进行肝穿刺病理活检，来进行肝硬化的确诊。\n2、失代偿期肝硬化：由于症状、体征、化验结果都有较显著的表现，所以诊断起来比较容易，比如可能有腹腔积液、食管静脉曲张、明显的脾大以及脾功能亢进等表现。化验可以看到肝功能的各项异常，所以不难诊断，但是需要与其他疾病做出鉴别，也就是与其他可以引起腹腔积液、食管静脉曲张、脾大的疾病进行鉴别。

讲解医师：曾艳丽  （主任医师）
就职单位：河南省人民医院感染性疾病科
肝硬化检查主要包括血液检查和影像学检查，常见情况如下：\n1、血液检查：主要是血常规、肝功能和凝血功能，通过以上几项指标评估肝脏的储备功能和判断肝功能是否正常。\n2、影像学检查：主要包括肝脏彩超或者是CT、核磁共振、肝弹性值，通过彩超和CT或者核磁共振判断有没有肝硬化，以及肝硬化进展到什么程度，而肝弹性值测定评估肝硬化进展的情况。\n肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，是一种或者是多种病因反复作用形成的弥漫性肝损害，早期由于肝脏代偿功能比较强，可以没有明显的临床症状，后期则以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，并且会伴有多系统的受累。所以，有肝病的病人一定要定期检查，以防止病情出现进展。