王利权

难产也称异常分娩，较多原因会导致难产。难产表现为产程延长或者产程停止，会明显增加孕妇和胎儿的风险，有危及到生命可能，所以难产风险较大。在分娩过程中有四大因素，分别是产力、产道、胎儿、产妇精神心理因素。四个因素之间相互影响，比如产道不好，头盆不称或者骨盆狭窄，可能会引起产程中宫缩乏力或者产力异常、子宫收缩乏力。子宫收缩乏力会引起胎位异常，胎儿大小、胎位、生产过程中孕妇的精神心理因素等都会引起难产。如果有一个因素异常或者一个以上的因素异常，都会导致分娩过程中难产。

在产程中如果发生难产，影响会较大，主要是影响孕妇和胎儿。对孕妇的影响相对比较明显，因为难产过程中可能产程较长，体力消耗较大。另外，身体会比较虚弱和造成其它并发症，特别是产程中胎头压迫时间较长，可能会导致尿漏以及粪漏等，相对比较常见。同时也会引起宫颈以及阴道壁、会阴损伤。随着产程时间延长，可能也会引起子宫收缩乏力等情况，或者本身子宫收缩乏力会导致难产。小孩娩出后会引起胎盘下降受阻，即胎盘较难娩出，可能是因为子宫收缩乏力引起胎盘滞留、胎盘粘连等。可能会导致产后出血，严重可能会危及到孕妇生命。 对于小孩的影响，因为产程延长后小孩在宫内的时间延长，可能会引起脐带受压时间长，引起小孩在宫内窒息、胎死宫内。时间长以后也容易引起产伤，如新生儿颅内出血、呼吸窘迫综合征等，可能预后也会有影响。总体而言，难产会造成母体和胎儿损伤，而且部分损伤会危及到母胎生命。

输卵管妊娠在临床上比较常见，是发生在输卵管壶腹部，其次是发生在峡部，两处是输卵管的两个重要部位，较容易发生输卵管妊娠破裂。输卵管妊娠破裂是胚囊长在输卵管面，随着绒毛滋养细胞侵蚀，穿透肌层以及输卵管浆膜层，形成输卵管妊娠破裂，破裂后胚胎或者胚囊通常会掉到腹腔里。如果出血不是较多，可能出现患侧下腹部撕裂样疼痛，疼痛明显时可能出血会比较多。通常积血主要在子宫直肠陷窝处，可能会引起里急后重，有解大便解不干净的感觉。如果出血量比较多，患者会出现全腹疼痛。若位置比较高、血较多，刺激比较高的位置时会导致肩胛部放射痛等。 输卵管妊娠破裂有较多表现形式，临床表现和出血量有关。部分表现为胚囊掉到腹腔后，长在肠系膜表面等会继续存活，这时的损伤会更大，常常会引起肠绞痛等，这种情况比较少见。主要根据出血量以及破裂瞬间发生撕裂样疼痛，疼痛为持续性或阵发性，但是后续出血量不同可以表现出不同情况。

孕妇心脏骤停有较多原因，要根据不同原因、不同情况处理，最常见的是血栓栓塞。因为孕产妇本身是血栓高发的群体，血栓栓塞后会引起肺栓塞，从而导致心脏骤停。产后出血会导致失血性休克、心脏骤停，相对比较常见。另外，产科的部分并发症，如妊娠期高血压、围产期心肌病、严重感染、羊水栓塞等都会导致心跳骤停。 心脏骤停的处理相对比较简单，一旦发生心脏骤停，较重要的一点是心肺复苏，在心脏骤停的几分钟之内，特别是在4-5分钟之内，一定要及时做心肺复苏，而且要高效做。如果心跳骤停后做心肺复苏不到位，超过4-5分钟，可能会引起脑细胞死亡，可能会引起较严重的后遗症或者抢救不了心脏骤停。一旦发生心脏骤停，处理一定要及时、有效且高效。另外，在复苏以后的处理也较重要，如心肺复苏以后的高级支持、生命支持。如果后续管理不好，对预后有明显影响。

孕妇呼吸衰竭主要表现为肺通气或者换气功能产生障碍，不能进行有效气体交换。呼吸衰竭有较多原因，比较常见的是心肺疾病，特别是先天性心脏病引起肺动脉高压等，从而导致呼吸衰竭。呼吸衰竭主要表现为缺氧以及二氧化碳潴留，会引起身体里电解质、酸碱平衡紊乱，所以在临床中要特别注意先天心脏病以及肺动脉高压性疾病，或者右向左分流的心脏病，容易在孕期中进一步加重，导致呼吸衰竭。 如果孕妇前期都较好，在后面发生呼吸衰竭，最常见原因是肺栓塞。通常主要是因为血栓脱落引起肺栓塞，或者羊水栓塞导致肺动脉高压。另外，重症肺炎也会引起呼吸衰竭，孕期抵抗力下降，可能会产生感染，从而导致重症肺炎，比较少见的原因有支气管痉挛、气管异物等。如果没有前期基础性疾病，一定要注意肺栓塞、肺炎问题。

在孕妇休克发生的时候，是否对小孩有影响主要取决于休克时期。如果不是较严重，处于休克代偿期的时候，但体内脏器功能还能够维持，这种情况下对自身、小孩影响不会较大。如果到休克失代偿期，脏器功能不能维持循环，此时已经影响自身健康，可能已经危及到母体生命，对小孩可能会有影响，可能导致胎儿宫内缺氧、胎死宫内。 在临床中可能会有较多原因会导致孕妇休克，比较常见的有失血性休克、过敏性休克、感染性休克等，相对比较少的是心源性休克等。在产科临床中，最常见的是失血性休克，即大量出血，特别是产后出血导致休克。失血性休克以后，产妇或者孕妇会表现脸色苍白、脉搏细数、呼吸急促、血压下降等，是相对比较常见的表现，部分会有晕厥等表现。

孕妇血糖高可以吃主食，只是需要控制量。建议多吃粗粮，特别是荞麦面或者燕麦面等，粗粮可以减缓血糖升高，即吃进去以后血糖升高比较慢，而且有较多纤维素，可以促进粪便排出等，对控制血糖比较好。主食种类较多，如米、面等都可以吃。 如果孕妇血糖高，饮食方面有一定原则，比较好或者比较重要的是少吃多餐、均衡饮食、均衡营养等。对血糖高的孕妇而言，主要是控制热量，保持总能量，控制总热量。营养要充足，热量不能较少。总体原则是适当控制总热量、营养均衡，临床中特别要注意要吃主食。较多患者讲不吃饭，吃稀饭即可，其实是错误观念，稀饭更加容易引起血糖波动。

孕妇血糖高可以喝纯牛奶，因为牛奶里的成分主要是蛋白质、钙等，对血糖升高或者血糖波动没有较大影响。从孕期钙的摄入而言，牛奶是较好的食品，其里面有较多钙，可以促进小孩骨骼发育，也可以促进牙齿发育等，所以建议整个孕期多喝牛奶。牛奶不会引起血糖波动，通常血糖浓度也不会增加。 对于血糖高的孕妇而言，通常建议喝低脂或者没有脂肪的牛奶，对能量摄入更好，既可以补充蛋白质、钙，也可以减少脂肪的摄入，总体而言牛奶对血糖波动不会有什么影响。通常在孕早期的时候建议1天至少喝1盒牛奶，即在市场上买到的250mL1盒的牛奶。在孕中晚期，特别是在20周开始，建议喝2盒牛奶，即1天喝500mL牛奶，可以保证钙摄入充足。如果后期出现脚抽筋等低钙表现，医生在门诊的时候会给予额外补充钙质，补充身体里总体的钙，促进小孩发育。

控制孕妇血糖高有较多方面，有五驾马车，具体如下： 1、宣教：在孕期的时候，特别是对孕妇一定要做好血糖宣教问题，因为孕妇要增加血糖方面的知识，如血糖高会导致的风险以及对小孩、自身有什么影响等，一定要告知，而且孕妇要明确以及家里人也要知道。血糖控制的宣教除孕妇自己以外，家里丈夫或者父母等都要配合工作，都要知道血糖高的风险； 2、饮食或者营养治疗：也是较重要的方面，因为血糖高的孕妇或者妊娠期糖尿病的孕妇可能要进行饮食治疗，即少吃多餐、清淡饮食，但是营养要均衡等，营养方面也较重要，可以做较多配餐或者食物交换份等，这样饮食控制会做的比较好； 3、运动：孕期运动较讲究，从目前情况以看建议每个孕妇都运动，对糖尿病的孕妇而言，应该更加注重运动，因为有降低血糖、控制血糖的作用，所以运动较好，比如快走、游泳都可以采取，但是要注意安全，运动治疗也较重要； 4、药物治疗：药物治疗分为胰岛素治疗和口服药物治疗，目前在医学上主要以胰岛素治疗为主，口服降糖药也可以，但是因为降糖药后期或者远期作用怎样，以及对小孩有没有影响不是较明确，所以目前建议药物治疗胰岛素为首选； 5、血糖监测：血糖监测有较多学问，因为对于孕妇而言，需要自己知道控制血糖，包括饮食运动、药物治疗、血糖控制情况等。通常是做轮廓血糖监测，即1天测7次，测血糖在早餐前、早餐后2小时、中餐前以及中餐后2小时、晚餐前以及晚餐后2小时、夜间。测整个轮廓血糖后即可知道是空腹血糖高，还是餐后血糖高。如果是餐后血糖高，需要对正餐进行调整，量可以再少点。若血糖低，可以再加点正餐或者主餐，根据情况进行调整。 总体而言有五方面，分别是宣教、饮食、运动、药物治疗、血糖监测，从五个方面以控制血糖。

通常孕妇筛查糖尿病有两个时期，具体如下： 1、孕早期或者做第一次产检的时候，医生通常会开具空腹血糖检查。空腹血糖有个标准，如果此时查出空腹血糖≥7.0mmol/L，可以诊断为孕前糖尿病，不称妊娠期糖尿病，即血糖在孕前已经升高，这时孕妇肯定要较重视，属于糖尿病合并妊娠，有较大风险，后续控制较重要； 2、在早孕期的时候如果血糖值＜7.0mmol/L，但是又不是较低，要在中孕期，即在24-28周的时候再做一次糖耐量试验，进行血糖筛查，此时空腹血糖筛查标准值是5.1mmol/L以下，服糖以后的1小时血糖值应该在10.0mmol/L以下，服糖以后2小时的值应该在8.5mmol/L以下。若达到该标准，表明孕妇没有糖尿病。如果是超过该范围，可以诊断是妊娠期糖尿病。在空腹、1小时、 2小时血糖中只要一个超过正常血糖值，即可以诊断妊娠期糖尿病。部分患者查出时刚达到5.1mmol/L，不重视，这种情况也是妊娠期糖尿病，一定要重视，防止后续发生并发症。